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第二章 事故致因理论 企业:目标、策略 工作过程 客观的危险 系统良好 1.过程是可控制的吗? 2.过程是可观察的吗? 3.察觉是可能的吗? 4.对信息的理智处理是可能的吗? 5.系统产生行为波动吗? 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗? 7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗? 8.属于人的决策范围吗? Y N Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N 社会:市场、法律 Y=是 N=否 为何使人 遇到危险 瑟利模型的扩展 瑟利模型 第二章 事故致因理论 事故模式理论 系统理论的作用(指导意义) 系统理论对改进事故调查、事故预防,对有关事故的基本研究均指明了方向。 对事故调查的指导:运行系统的正常情况和反常情况 对事故预防的指导:机械和操作者的可靠性 对基本研究的指导:改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法。 第二章 事故致因理论 事故模式理论 轨迹交叉理论 基本思想:伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在一定时间、空间发生了交叉,能量“逆流”于人体时,伤害事故就会发生。 安全卫生 管理的缺陷 不安全、不 卫生行为 不安全、不 卫生状态 起因物 致害物 事故现场 人 (物的原因) 间接原因 本质原因 (直接原因) (包括第三者) 接触 伤害 (人的原因) 物(包括环境) 第二章 事故致因理论 事故模式理论 能量转移论 基本思想:不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移,而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。 能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能(包括离子辐射和非离子辐射)、声能和生物能等。 第二章 事故致因理论 事故模式理论 能量转移论 能量引起的伤害分类: 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时,就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。安全电压36V。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)。 第二章 事故致因理论 事故模式理论 能量转移论 能量能否造成伤害及事故,主要取决于:人所接触的能量的大小,接触的时间长短和频率,力的集中程度,受伤的部位及屏障设置的早晚等。 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法 确认某个系统内的所有能量源; 确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度; 确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。 第二章 事故致因理论 事故模式理论 能量转移论的优缺点 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因,从而决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则。? 依照该理论建立对工伤事故的统计分类是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计方法。? 理论上可行并且优越,实际应用存在困难。%_% 对机械能的分类作更深入细致的研究,以便对机械能造成的伤害进行分类。 %_% 第二章 事故致因理论 事故模式理论 事故致因理论的应用 根据事故致因理论,可以得出事故发生的基本规律: 工伤事故发生的特性; 事故的原因是多层次的,不能把事故原因简单地归咎为“违章”; 事故致因的多种因素的组合,可以归结为人和物两大因素,结合环境进行分析研究; 人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。 第二章 事故致因理论 事故模式理论 根据事故致因理论,可以得出防止事故发生的原则 消除人的不安全行为; 消除物的不安全状态; 改善作业环境; 加强安全管理; 第二章 事故致因理论 事故的预防原则 事故的发展阶段 孕育阶段 事故发生的最初阶段,此时事故处于无形阶段,人们可以感受到它的存在,但不能指出它的具体形式。 生长阶段 由于基础原因的存在,出现管理缺陷,不安全状态和不安全行为得以发生,构成生产中事故隐患的阶段。 损失阶段 生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故,造成人员伤亡和经济损失的阶段; 第二章 事故致因理论 事故的预防原则 事故法则 事故法则即事故的统计规律,又称1∶29∶300法则。即,在每330次事故中,会造成死亡重伤事故1次,轻伤、微伤事故29次,无伤事故300次。 1 死亡、重伤事故
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