循证医学与DME讲稿.pptVIP

诊断性试验研究基本要求 应用金标准区分有病或无病 金标准: 当前临床医生公认的疾病诊断最可靠的方法 病理学检查 手术所见 特殊影像学检查 长期随访 公认的诊断标准 选择研究对象 用金标准确诊“有病”的患者和 “无病”的 纳入和研究目的一致的研究对象 疾病谱尽量广 病例组：包括各型病例 对照组：没有目标疾病的其他病例 试验过程 严格按照标准方法进行检测 重复检测 盲法检测和评价 统计过程 样本含量的估算 例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试问应检查多少患者，才能具有统计学意义？ 结果评价 例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰竭，结果如下： 敏感度 sensitivity：a / (a+c)=35/40=0.88, or 88% 特异度 specificity：d / (b+d)=29/86=0.34, or 34% 阳性预测值 positive predictive value (PPV)：a / (a+b)=35/92=0.38, or 38% 阴性预测值 negative predictive value (NPV)：d/(c+d)=29/34=0.85, or 85% 患病率 prevalence: (a+c)/(a+b+c+d)=40/126=0.32, or 32% 验前比 Pre-test odds: pre-test probability/(1- pre-test probability)=32%/68%=0.47 阳性似然比 positive likelihood ratio(LR+): Sen/1-Spe=88% /(100%-34%)=1.3 阴性似然比 negative likelihood ratio(LR-): (1-Sen)/Spe=(1-88%)/34%=0.4 诊断性试验指标的稳定性 稳定的指标：敏感度、特异度 相对稳定的指标：似然比 不稳定的指标：预测值、 患病率 阳性预测值随患病率的增加而增加 Multilevel likelihood ratios 选择合适的截断点 应用ROC曲线 越接近左上角，诊断试验的精确性越高 越接近45度对角线的位置，诊断试验的精确性越差 曲线下面积代表了诊断试验的整体精确性 Fig A :ROC for BNP as a diagnostic test for LVD 循证医学理论与实践 概念的认识及变化 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 -- Dr. Sackett “How do practice and teach EBM” 2000 THE FACTOR IN INFLUENCE ON EBM AREAS SPREAD 一句话：遵循证据的医学 一个结合：当前所能获得的最好的研究依据 临床医生的个人专业技能、临床经验 病人的价值和愿望 一种实践过程：实践五步骤 THE FACTOR IN INFLUENCE ON EBM AREAS SPREAD 循证医学产生的历史 临床试验 1747年，苏格兰医生James Lind试验橘子和柠檬治疗维生素C缺乏病的疗效 循证医学产生的历史 临床试验 19世纪30年代，法国皮埃尔.路易开展验证放血疗法的效果 77名肺炎患者进行放血与不放血治疗的比较 循证医学产生的历史 临床试验 1898年，丹麦医生 应用血清治疗白喉的效果评价 循证医学产生的历史 临床试验 1948年，第一个临床随机对照试验，证明链霉素治疗肺结核的疗效 1955年，Truelove进行了肾上腺皮质激素治疗胃肠炎优于安慰剂 循证医学产生的历史 Meta分析----将多个研究资料合并进行统计学分析 1904年， Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并；几年后， Goldberger将伤寒菌尿症的文献进行了合并 1976年，Meta分析一词由心理学家Glass首次提出，在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异, 增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计。 1991年，Flesis提出Meta分析是比较和合成针对同一科学问题研究结果