大学不参加城镇居民基本医疗保险知情告知书.pdfVIP

大学不参加城镇居民基本医疗保险知情告知书 姓 名 学 号 联系电话 学　院 班 级 家长姓名 家庭地址 家长联系电话 退保原因 我校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作已启动。为确保该项工作的严肃性，对 于个人自愿放弃参加城镇居民医保的学生，以填写《XX 大学不参加城镇居民医保知情告 知书 》的形式确认上报。在确认前，请先阅读根据《XX 大学关于大学生参加城镇居民基 本医疗保险的实施意见》校资发[2011]406 号和《XX 大学学生医疗管理办法（暂行）》校资发 [2012]177 号归纳的主要内容： 1 、我校 2011 年 9 月 1 日以后入学的全日制本科生及2012 年 9 月 1 日以后入学的全 日制研究生均须全面参加南京市城镇居民基本医疗保险。 2 、筹资标准按照南京市医保中心最新规定执行，按学制缴费，保障期为入学当年 9 月 1 日至毕业当年 8 月 31 日（门诊体检合格后至学校规定离校日）。困难学生，每学年 需提交相关证明材料，经审核通过后当学年个人所交医保费免去。 3 、保障范围包括住院、门诊大病（包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜 透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、 精神病、艾滋病）、普通门诊（享受《XX 大学学生医疗管理办法（暂行）》）。 4 、根据中央省市有关文件精神，对原享受公费医疗的部属公办高校大学生日常医疗 所需资金，由中央财政根据当年实际参加城镇居民医保的学生人数补助资金，门诊医疗 包干费用由南京市医保中心按学校实际参保缴费人数和门诊医疗费用包干标准拨至学 校，统筹使用，因此上述须参保的学生如拒绝参保，在读期间发生的一切医疗费用自 理。 我已知情上述内容，我拒绝参加 南京市城镇居民基本医疗保险，本人在读期间发生的所有 医疗费用由本人及家庭承担。 学生签字： 学院盖章： 年 月 日