门诊大病申请表.pdfVIP

表：5-1 XX 市城镇居民基本医疗保险 门 诊 大 病 申 请 表 姓 名 劳动保障卡号 联系电话 街道（学 家庭（学校）地址 校） □血友病 （限学生、儿童） □恶性肿瘤门诊放化疗 门诊 □再生障碍性贫血 （限学生、儿童） □重症尿毒症门诊血液透析 大病 □系统性红斑狼疮 （限学生、儿童） 项目 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □精神病 （限大学生） □肾移植术后门诊抗排异治疗 □器官移植术后抗排异治疗 （限大学生） 选择定点 医院名称 申请依据： 申请恶性肿瘤放化疗请填写： 放化疗开始时间： 年 月 日 确 疗 放化疗方案： 诊 机 定 点 意 医 见 主任医师签章： 放化疗经治医师： 医疗机构盖章 （在门诊进行巩固和辅助治疗，不可办理放化疗申 请） 年 月 日 年 月 日 区社保中 心审核确 区社保中心盖章 认意见 年 月 日 市医保 中心审 医保中心盖章 核意见 年 月 日 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 恶性肿瘤 二、在门诊进行巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请； 门诊放、 三、放化疗期限为六个月，六个月后仍需放化疗的，须重新填表申请； 化疗说明 四、住院放化疗免收起付标准。 表：5-1