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身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别: □ 男 □ 女
2．年龄： □ 20岁以下 □ 21-30岁 □ 31-40岁 □ 41-50岁 □ 51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常 □ 同时患 □ 2项以上 □ 否
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否
3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质
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