亚当航空574事故调查报告.pdfVIP

一、标题 运营商：亚当航空公司 航空器型号：波音737-4Q8 注册号 ：PK-KKW 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：空管 事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC） 美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：亚当航空公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音 737-4Q8客机，登记为PK-KKW。 国籍：印尼 失事时间：2007年1月1日14时53分 失事地点：拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域 航班类型：国公共乘客运输、KI574航班 运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人 事故概述：2007年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安 达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿）， 主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后， 即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地 区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。 这架飞机于拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的 侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统 导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于拉威 西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。 事故后果： 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机组人员 6 - - 解体坠毁 乘客 96 - - 第三方 - - - 事故等级：特别重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）出事的飞机是一架波音 737-4Q8 ，登记编号 PK-KKW ，制 造 1990年。飞机于出事前飞行了 45,371 小时，并 2005 年 12月25 日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。 （2）当天的当地时间 12时 55分，这架飞机于泗水祝安达国际 机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午 16时正抵达 万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间 14时 53分， 于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消 失。而一个新加坡的探测卫星， 则探测到飞机最后的飞行高 度位于 35,000 英尺（10,670 米） （3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求 机员注意有关天气情况。这架飞机于拉威西岛西部的望加锡 海峡遇上时速达每小时 70公里的侧风，并在那里改变航向 向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告 说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。 直至现在还不清楚这是否是事故原因， 但它可能表明导航错 误。 （4 ）出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于 应付紧急情况。 （5）当飞机于 35,000 英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的 惯性导航系统故障。 由于该仪器故障导致飞机偏离航道， 机 长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人 工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右 转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。 尽管倾侧角度 达到 100°，机鼻朝下达 60°的姿态，飞行员依然没有发现 异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。 （6）这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的 490 节，超过了飞机的最高俯冲速度（ 400 节）。最后飞机 在黑盒记录结束前 20秒，终于承受不了设计上限，而在坠 海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个 「无法恢复的 严重状态」。 （7）机上的惯性导航系统的问题一直存在。 虽然机员多番反映，