安全心理学操作行为与安全.pptVIP

2、对有意违章者认知和判断问题的分析 1）违章者的错误就在于把违章的风险和违章导致事故发生的概率等同起来。风险等于事故严重程度与事故概率的乘积。即那怕事故发生的概率很小，但风险也不容忽视。 2）违章者把个人需要与组织（或企业）需要等价对待。任何个人的需要如果与企业的安全需要发生矛盾，应必须放弃个人需要，认识这一点是保证不违章的前提。 第二十八页，共六十三页。 3）违章者衡量代价与效果的标准不对。违章者认为自己追求的是以最小代价得到最大效果，但却没有考虑到，衡量代价与效果的标准不是个人的得失而是他人或集体的安危，也包括自己的安全。 4）违章者没有考虑违章操作的潜在风险。特别是在维修作业中违章操作的潜在风险更大，具体体现在以下几个方面： 第一，维修操作中常出现的一些违章行为，其后果不是马上出现的，事故往往发生在事后。如前苏联切尔诺贝利核电站1986年的核泄漏事故。 第二十九页，共六十三页。 第二，由于维修人员对将要进行维修的设备或系统及现场情况不像运行人员那样熟悉，或缺乏相关知识，因而现场维修人员不容易事先估计到设备运行中的不安全因素，特别是在设备抢修时，如果违章操作，就有可能导致事故。 5）违章者认为最便捷、省力的做法最佳。对于那些必须每完成一步就要进行检查的操作，违章者为图省事直到最后工序结束前才检查，常常造成了全部返工，有时甚至造成不可挽回的事故。 第三十页，共六十三页。 第三十一页，共六十三页。 切尔诺贝利核电站核泄漏事故  切尔诺贝利核电站是苏联时期在乌克兰境内修建的第一座核电站。曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站。但1986年4月26日，核电站的第4号核反应堆在进行半烘烤实验中突然发生失火，引起爆炸，据估算，核泄漏事故后产生的放射污染相当于日本广岛原子弹爆炸产生的放射污染的100倍。爆炸使机组被完全损坏，8吨多强辐射物质泄露，尘埃随风飘散，致使俄罗斯、白俄罗斯和乌克兰许多地区遭到核辐射的污染。 第三十二页，共六十三页。 切尔诺贝利核电站事故于1986年4月26日发生在乌克兰苏维埃共和国境内，该电站第4发电机组爆炸，核反应堆全部炸毁，大量放射性物质泄漏，成为核电时代以来最大的事故。辐射危害严重，导致事故后前3个月内有31人死亡，之后15年内有6-8万人死亡，13.4万人遭受各种程度的辐射疾病折磨，方圆30公里地区的11.5万多民众被迫疏散。为消除事故后果，耗费了大量人力物力资源。为消除辐射危害，保证事故地区生态安全，乌克兰和国际社会一直在努力。 第三十三页，共六十三页。 1986年4月25日，4号反应器预定关闭以作定期维修。并决定在这场合作为测试反应堆的涡轮发电机能力的机会，在电力损失情形下发充足的电供给反应堆的安全系统动力（特别是水泵）。像切尔诺贝利，反应堆有一对柴油发电机可利用作为待命，但并不能瞬间地起动—反应堆将因此被使用转动涡轮，到时涡轮会从反应堆分离和在自己的惯性之下力量转动，而测试的目标是确定当发电器起动时，涡轮是否在减少阶段能充足地供给泵浦动力。测试早先在其它单位执行成功（所有安全供应起动）而结果是失败的（那是涡轮产生了不足的力量在减少阶段供给泵浦动力），但另外的改进提示了对其它测试的需要。 第三十四页，共六十三页。 为了在更安全、更低功率地进行测试，切尔诺贝利4号反应器的能量输出从正常功率的3.2千兆瓦特减少至700百万瓦特。但是，由于实验开始的延迟时，反应堆控制员太快地减低能量水平，实际功率输出落到只有30百万瓦特。结果，中子吸引而成的裂变产品氙-135增加了（这产品典型地在更大的功率情况下，在一台反应堆中消耗）。力量下落的标度虽是接近由安全章程允许的最大限制，但员工组的管理者选择不关闭反应堆并继续实验。后来，实验决定“抄捷径”和只上升功率输出到200 百万瓦特。为了克服剩余氙-135的中子吸收，远多于安全章程数量的控制棒由反应堆拔出。在4月26日晚上1点05分，作为实验一部分，被涡轮发电机推动的水泵起动了；水的流量由于这行动而超出了安全章程的指定。水流量在上午1点19分增加了—因为水也会吸收中子，在水流量的进一步增加需要手工撤除控制棒，导致一个极不稳定和危险操作条件。 第三十五页，共六十三页。 事故的起因： 官方有两个互相矛盾的解释： 第一个于1986年8月公布，完全把事故的责任推卸给核电站操纵员。 第二个则发布于1991年，该解释认为事故是由于压力管式石墨慢化沸水反应堆（RBMK）的设计缺陷导致，尤其是控制棒的设计。 第三十六页，共六十三页。 另一个促成事故发生的重要因素是职员并没有收到关于反应堆问题报告。根据Anatoli Dyatlov—一名职员所述，设计者知道反应堆在某些情况下会出