老年aki的治疗策略.pptVIP

关于老年AKI的治疗策略 第1页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年人 (the elderly) 主观概念 实足年龄不一定反映出生理和健康状态 医学文献年龄限定不完全统一 发展中国家或地区——60岁以上 发达国家或地区—— 65岁以上 第2页，共28页，编辑于2022年，星期二 人口老龄化的挑战 急性肾衰竭在老年患者中极为常见 第3页，共28页，编辑于2022年，星期二 不同年龄组急性肾衰竭的发病率 Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666 第4页，共28页，编辑于2022年，星期二 AKI的病理生理改变 - 细胞水平 正常肾小管上皮细胞 极性丧失 细胞死亡 缺血再灌注 肾毒性药物 坏死 凋亡 黏附分子 活细胞或死亡细胞 脱落造成管腔阻塞 细胞增殖 存活细胞迁移、去分化 细胞分化和 极性重建 第5页，共28页，编辑于2022年，星期二 ARF的RIFLE 分级诊断标准 2002 SCreat, serum creatinine; UO, urine output. Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237. 3个级别：危险 损伤 衰竭 2个预后级别：肾功能丧失 终末期肾病 第6页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI的危险因素 年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等 潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差 脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大 并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全 第7页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI的危险因素 心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响 药物治疗相关毒性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂 造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂 手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件 第8页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI病因分类 缺血再灌注损伤 肾毒性 坏死和凋亡 急性肾损伤 第9页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI的诊断 是否存在AKI的危险因素 有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱因 病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查 临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断 第10页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI诊断存在的问题 肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降 患者极少每天检测血肌酐水平变化 尿量缺乏可信的监测装置 难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI 第11页，共28页，编辑于2022年，星期二 估计 GFR (ml/min) 估计 GFR 血清肌酐 血清肌酐 (mmol/L) 年龄 Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20 第12页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI的治疗 老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复 一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键 年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择 第13页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI的透析指征 老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，伴下列情况之一时应考虑急诊透析： 血清钾≥ 6.5 mmol/L 血肌酐≥ 530 μmol/L 或血尿素氮≥ 28 mmol/L 水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等 代谢性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出现尿毒症其它症状 目前尚没有充分的数据来确定老年AKI透析时机，但多数学者主张 早期或预防性透析 第14页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI血液净化治疗 开始血液净化前应明确的问题 血液净化模式 血管途径 抗凝方法 肾脏替代治疗的剂量 第15页，共28页，编辑于2022年，星期二 老年AKI血液净化方法的选择 血液透析(HD) 血液滤过(HF) 腹膜透析(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心