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上呼吸道感染儿科 首次病程记录 140715 1 2 上呼吸道感染儿科首次病程记 课程记录 2021年01月14日11时28分首次病程记录 沈涵，男，3岁，三同，汉族，贵州赫章族，住民乡村民组，住院号026；2022年1月14日09:28，因咳嗽、咳痰、呼吸急促3天，加重5小时。 病史要点：1.患儿，男，3岁，g1p1，足月顺产儿，新法接生。 2.3天前，孩子感冒后咳嗽，咳出少量白色泡沫痰，呼吸急促，无头痛，无痰带血，无铁锈、痰，无低热、盗汗，无高热、抽搐，无恶心呕吐。在医院外的一家小诊所，病情没有好转，在孩子病情恶化前5小时，他来到了我们医院。 重要体征：t36.6℃，hr80次/分，r20次/分，wt14kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻干湿性啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。 辅助检查：暂时不可用； 入院诊断：小儿肺炎； 诊断依据：男性，2岁，因“咳嗽、咳痰和气短3天，加重5小时”住院。体格检查：T36 6℃，hr80次/min，R20次/min，体重14kg，神志清醒，精神消沉，咽部无充血，双扁桃体无肿胀 鉴别诊断：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺炎有相似之处。但肺部啰音常不明显。但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症状，暂不考虑。必要时可行结核菌素试验、血清结核抗体检测和x线胸片加以鉴别。 诊断和治疗方案：1抗感染：头孢拉定1.0ivgttqd； 2.清热解毒：炎琥宁80mgivgttqd； 3、止咳化痰：氨茶碱40mg，氨溴索20ml/tqd对症治疗，观察疗效。；签名：李琼于2022年1月14日12:36和2022年1月15日08:30完成。 今日查房，患儿家属诉患儿咳嗽较前稍减轻，咳少量泡沫痰，未诉头昏、四肢乏力，精神饮食可，无恶心、呕吐，查体：t36.4℃，hr84次/分，r20次/分，咽部无充血，双扁桃体无肿大，治疗上继续抗感染、对症支持，继观。 签名：李琼08:30，2022年1月16日 今日查房，患儿家属诉患儿咳嗽较前减轻，无咳痰，未诉头昏、四肢乏力，精神饮食可，无恶心、呕吐，查体：t36.4℃，hr82次/分，r20次/分，咽部无充血，双扁桃体无肿大，患儿家属要求出院，予以办理，嘱其院外合理喂养、避免受凉。