第一节颅内压增高病人的护理.ppt

护 理 措 施 1、体位 抬高床头15°～30° 2、饮食与补液 （1）不能进食者，应输液，但不超过2000ml，尿量≥600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低盐普通饮食 3、吸氧或辅助过度通气 4、生活护理、避免意外伤 一般护理 病情观察 1、意识状态 （1）传统意识状态分级法： 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 （2）★ 格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 睁眼反应（E） 得分 语言反应（V） 得分 运动反应（M） 得分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答不当 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 回答错乱 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 语言难辨 2 刺痛后过曲 3 不语 1 刺痛后过伸 2 无反应 1 ★ 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分 2、瞳孔 正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。 颅内压增高的病人病侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，警惕脑疝发生 3、生命体征 两慢一高伴进行性意识障碍 → 颅高压 治疗配合 （一） 防治颅高压 1、脱水疗法 20％甘露醇250ml，15～30min内滴完，每日2～3次。使用后血容量突增，加重循环负担，有导致心力衰竭或肺水肿的危险，尤其是儿童、老人及心功能不全者。 速尿20～40mg，静脉注射（入壶），每日2～4次。 为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间。 第一节颅内压增高病人的护理 学习内容 1、熟悉颅内压增高的病因、发病机制 2、掌握颅内压增高的临床表现 3、了解颅内压增高的检查 重点难点 重点： 颅内压增高的病因、发病机制 难点： 颅内压增高的临床表现 案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考： 1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？ 概 述 颅内压（ICP）： 是指颅内容物对颅腔所产生的压力 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液 三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力 此压力随呼吸、血压有细微波动。 正常值： 儿童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O) 成年人0.7～2.0kPa(70～200mmH2O) 调节： 主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。 ★ 颅内压增高的概念： （1） 颅内容物↑ 颅腔容积↓ （2） 颅内压持续＞2.0kPa(200mmH2O) 生理调节的限度 ＞ 病因与病理 病因 颅腔内容物体积或量增加。 脑体积增加：如脑水肿。 脑脊液增多：脑积水。 脑血流量增多：高碳酸血症 颅腔占位性病变。 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 颅腔容积缩小 先天性因素：狭颅症、颅底凹陷症等 后天性因素：凹陷性骨折 病理生理 护 理 评 估 健康史 病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况 身体状况 头痛 最早最主要 原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部 呕吐 喷射状 与进食无关 视神经乳 头水肿 重要的客观体征 正常视神经乳头 视神经乳头水肿 意识障碍 急性病人 进行性意识障碍 慢性病人 神志淡漠、反应迟钝 生命体征变化 Cushing （库欣）反应 颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡 多见于急性颅内压增高 两慢一高 Bp↑ R慢而深 P慢而有力 其他： 颅内压增高还可出现复视（展神经麻痹）、头晕、猝倒等。 婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、头颅增大、囟门隆起、颅缝增宽或分离。 脑疝是脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经而产生的一系列严重病变，是脑疾病死亡的主要原因 脑疝 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝 脑疝 持续颅内压增高 枕骨大孔 大脑镰 小脑