特殊人群的胰岛素应用第二版.pptVIP

静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水平 一、初始剂量： 初测血糖值（nmol/L） 胰岛素用法 6.1~12.2 2u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 12.2~15.9 4u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 15.9~33.3 6u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 ＞33.3 10u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持 静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水平 二、血糖监测???????????? ? 禁食病人：初测每小时一次，若连续3～4次血糖值在4.1～6.1 mmol/L之间，改为每4小时一次； 经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.7～7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。 三、静脉胰岛素输注维持剂量的调整 血 糖（mmol/L 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.2~3.3 停用 停用 3.4~4.4 ↓0.5 ↓0.1 4.5~6.1 不变 不变 6.2~6.7 ↑0.1 ↑0.5 6.8~7.7 ↑0.5 ↑1.0 ＞7.8 ↑1.0 ↑2.0 静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水平 特殊人群的胰岛素应用第二版 围手术期糖尿病患者 ICU高血糖患者 急性心梗伴高血糖患者 住院病人！ 糖尿病人群的应激状态 机体对疾病的应激反应 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 ? 血 糖 ? 胰 岛 素 ? FFA、?酮体、 ?乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血 延长住院时间、死亡 ? ROS ? 转录因子 ? 细胞因子及介质 感染扩散 围手术期糖尿病患者的胰岛素应用 ICU高血糖患者的胰岛素应用 急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用 50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％ 急诊手术病人23％合并糖尿病 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高 糖尿病患者围手术期的胰岛素应用 手术对糖尿病患者的影响 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 循环中酮体产生增多！ 死亡率增加！ 低血糖危险性增加！ 糖尿病对手术的影响 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率！ 糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍 ！ 增加术后伤口愈合的难度 Copyright restrictions may apply. Jacober, S. J. et al. Arch Intern Med 1999;159:2405-2411. The Balancing of Perioperative Glycemia 如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？ 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：FBS10.0mmol/l, 或随机BS 13.9mmol/l或术前HbA1c9%者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变 糖尿病患者术前的血糖控制要求 术前血糖控制水平强调个体化 择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病患者择期手术前降糖药物调整 对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。 对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。 糖尿病患者急症手术的术前评估和治疗 术前评估：代谢紊乱情况:血 糖, pH, 肌酐, BUN, 电解质 血容量: 心脏检查: ECG 术前内科治疗：如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术. 尽