ACS患者急诊PCI时机选择.ppt

精选课件 精选课件 ACS患者急诊PCI时机选择 遵义医科大学附属医院 赵然尊 主要参考指南 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》 《2015 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 《2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南》 《2018年ESC关于STEMI管理指南》 中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 1-20. 中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-394. EHJ, 2018, 00: 1-96. EHJ, 2018, 39(2): 119-177. 1. STEMI 通常所见组合导联ST段抬高，如前壁AMI、下壁AMI等； 无明显ST段抬高，直接表现为Q波MI：见于部分下壁AMI、后壁AM和右心室AMI STEMI界定 冠脉完全闭塞 高度狭窄/次全闭塞病变 CAG显示冠脉病变特征 由于右心室壁和后壁较左心室壁明显变薄，大部分患者梗死后无法表现为ST段抬高而直接出现透壁性心肌坏死，因此表现为胸痛后短时间内病理性Q波形成。 心房梗死：较多见而不易察觉，多为透壁性坏死，主要表现为心功能下降和新发房颤。广泛前壁MI合并房颤后显著增加死亡率。 中国PCI指南推荐：STEMI患者急诊时机（症状+ECG是关键） 中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 1-20. 直接PCI（ 急诊PCI） Ⅰ 类 时机考虑要点：（最近一次）胸痛症状 + 发病时间 12 h → 必须做，不考虑年龄 ECG提示MI + 心源性休克 / 心肺复苏 → 必须做，越年轻越要做 + 急性心衰 → 应用利尿剂等抗心衰治疗平稳后尽早做 + 缺血性胸痛/恶性心律失常（室速、室颤、电除颤后、新发III°AVB） + 机械并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔 不考虑胸痛持续时间，但 48h内患者更可行； 直接PCI（≈ 急诊PCI） Ⅱa 类 时机考虑要点：最近一次胸痛时间12~48h + 临床/心电图缺血证据 临床缺血证据：1）持续或间断性胸闷胸痛；2）喉部紧缩感？ 心电图缺血证据： 1）多导联ST段抬高或压低；（Q波是心肌坏死证据） 2）胸前导联T波深倒置、T波正负双向（Wellen征） 3）LBBB/RBBB，伴缺血症状。 检验证据：CK-MB、cTnT或cTnI水平比较低，或在上升阶段。 2017年ESC关于STEMI指南指出：常规开通梗死相关动脉时间界限： 0~12h（Ⅰ类）；12~48h（Ⅱa类）；48h （Ⅲ类） 溶栓后PCI（急诊PCI） 2017年ESC关于STEMI指南指出： 溶栓后行冠脉造影时间，应在溶栓成功后2 ~ 24h行冠脉造影。 只要是溶栓患者，均应在24小时内行CAG检查。 溶栓未成功者应该尽早做；成功者时间稍微宽松些。 2017年ESC关于STEMI指南：胸痛中心重要目标时间 关键节点 时间目标 FMC至心电图检查和诊断时间最长间隔 ≤10 min PPCI策略优于溶栓治疗的最大预计时间延迟（从STEMI确诊至PPCI导丝通过病变的时间间隔），如果超过该目标则考虑溶栓 ≤120 min 就诊于能够行PPCI医院的患者从STEMI确诊至导丝通过病变的最长时间 ≤60 min 转运患者从STEMI诊断到导丝通过病变的最长时间间隔 ≤90 min 不能达成PPCI时间目标的患者，从STEMI诊断到溶栓药负荷剂量推注或开始溶栓药输注的最长时间间隔 ≤10 min 从溶栓开始到疗效评估（成功还是失败）的时间延迟 60 ~ 90 min 从溶栓开始到冠脉造影（如果溶栓成功）的时间延迟 2 ~ 24 h 注：1）PPCI：不事先溶栓，直接对梗死相关动脉使用球囊、支架或其他器械进行急诊PCI 2）PPCI策略：急诊CAG并对梗死相关动脉实施PCI 3）补救性PCI：溶栓失败后应尽早实施急诊PCI 4）溶栓后常规早期PCI策略：溶栓成功后2-24h性CAG检查，必要时梗死相关动脉实施PCI 5）药物有创策略：溶栓治疗联合补救性PCI（溶栓失败时）或常规早期PCI策略（溶栓成功时） 非梗死相关动脉PCI 2017年ESC关于STEMI指南指出： 出院前应考虑对多支血管病变者非梗死相关动脉进行血运重建（Ⅱa，A） 多支血管病变者，择期血运重建最佳时机，无明确时