疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估.pptVIP

* * * * 疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估 大连医科大学附属第一医院 高连君 20-30% CRT术后症状等改善不明显 临床心功能评价、超声心动图 NYHA降低1级 LVDEV降低15% LVEF升高10% 6-MWD增加50m 30% 56% 29% 12% 峰值氧耗量增加10% 氨基端脑利钠肽（NT-poroBNP）---下降12.9% … * MIRACLE 和 MIRACLE ICD 研究中CRT无反应率 约1/3的患者对CRT无反应 Am Heart J 2019;151:837-43 * CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗等造成大面积瘢痕 双室起搏比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获 … * 提高CRT应答率的途径 术中：靶静脉的选择和放置 术后：装置和患者的管理 术前：识别non-responser 无反应者的术前预测 心电图：CRBBB/室内传导阻滞/窄QRS波/房颤 伴随疾病：肾功能不全 心功能与心脏重塑：NYHA Ⅳ级、二尖瓣重度 返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质 心肌状态：疤痕心肌负荷过重 心肌瘢痕负荷 存活心肌与CRT疗效明显相关 以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多研究证实 PEOSPECT、CARE-HF及REVERSE研究均发现 非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者好 DCM患者通常并无大面积的疤痕心肌 心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降 CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关 因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像 Gabe B. Bleeker，Circulation. 2019;113:969-976 * Responder 心肌瘢痕负荷 生存率提高 LVEF改善 逆转左室重构 ICD治疗次数 … CRT反应 瘢痕 Non-Responder 疤痕心肌对生存率的影响 疤痕评价方式：核素PET 应用核素评价CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：对于非高龄（小于72岁）患者，疤痕将降低CRT生存率 THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2019，53 （ 1），47-54 疤痕心肌对LVEF改善的影响 27 ≥27 n=50 Mean LVEF=20% P=0.00004 %Pts with Positive Echo Response Adelstein E et al. AHJ 2019;153:110 疤痕心肌对左室逆重构的影响 Gabe B. Bleeker，Circulation. 2019;113:969-976 心脏加强磁共振延迟显像 疤痕心肌对除颤次数及预后的影响 Reinder evertz, et al: JACC 2019,poster 评价疤痕的方法 MRI (DE-MRI Gd.DTPA； MRI) ECHO(二维，三维/药物负荷超声或心肌声学造影) 核素(SPECT，PET) CT 指南中尚无金标准，目前多用核素评价 Bleeker et al. Circulation 2019;113:969-976 MRI指导左室后外侧壁瘢痕对CRT的影响 ---MRI评价瘢痕的厚度 CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好 * CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关 Gabe B. Bleeker，Circulation. 2019;113:969-976 最早的关于CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：左室侧后壁透壁疤痕降低CRT的应答率 LV dyssynchrony〉 65 ms (Dys+). 疤痕评价方式：核磁 结论：当瘢痕负荷1.2时，对CRT无反应 增强MRI评价心肌瘢痕负荷对CRT影响 ---MRI评价瘢痕的面积 Ypenburg将MRI评价左室心肌瘢痕负荷分为5级： 0分为没有心肌瘢痕 1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%～25% 2分为26%～50% 3分为51%～76% 4分为77%～100% Am J Cardiol,2019, 99(5):657-660. * JACC，2019，48(10):1953-60 CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关 最早应用延迟增强心肌磁共振显像评价CRT应答与疤痕关系： 结论：左室疤痕负15%降低CRT的应答 疤痕评价方式：延迟增强心肌磁共振显像 LVEF QOL 6-MWD NYHA 心脏加强磁共振延迟显像 European Heart Journal