某中毒事故调查处理报告.docxVIP

某电厂中毒事故调查处理报告 （一）事故经过 2021年9月30日，电厂按工作计划开展4号机组启动分步调试工作，汽动引风机小机凝汽器冷却水系统处于隔离状态。到14:18进展至启动主机循环水系统试运环节，运行当值值长通知检修部，要求相关人员撤离。约14:50运行部巡检员到达汽动引风机小机凝汽器区域进行启动前检查，15:18确认所有人员已经撤离，启动4号机组循环水泵C，对系统进行注水排气，确认系统启动完成后大约于15:30离开小机凝汽器区域，回集控室。15:40清洗工程有限公司4名工作人员，从汽动引风机室北侧人行钢步梯依次走下凝汽器区域准备清理垃圾，走在前面的两名工人在下楼梯接近底部时晕倒并滑落至楼梯底部。约15:52检修部汽机专工在汽动引风机室南侧门人行钢步梯底部晕倒。事故造成2人死亡。 （二）原因分析 1.直接原因 4号机停机前循环水管道内进入大量赤潮的海水，海水中有机物等物质异常增多。系统在停机状态下，遭遇异常高温少雨天气，循环水管道赤潮海水中的有机物和海生物在缺氧的环境下死亡腐烂产生大量硫化氢气体，积聚于管道内。当对管道进行注水排气时，积聚的大量硫化氢导致管道瞬间压力过大，高浓度硫化氢气体通过凝汽器小机室内的阀门、观察孔等部位突然溢出，造成汽动引风机室（底部）短时间积聚高浓度硫化氢气。工作人员进入汽动引风机室（底部）作业，短时间内暴露于高浓度硫化氢气体环境中造成硫化氢急性中毒。 2.间接原因 （1）作业危险源辨识能力不足，未辨识出循环水系统长时间停运造成海生物腐烂产生硫化氢，特别是在异常高温下，更易产生硫化氢等有毒有害气体。 （2）风险防范经验不足，个人防护措施不够，对引风机小机区域环境风险掌握不清，化解新风险的应急能力不足，工作人员思考不够深入，对循环水系统存在硫化氢等有害有毒气体没有认知，导致没有警惕进入小机引风机区域。 （3）对于超出常规的有毒有害气体产生和喷出等危险源方面，认知不足。2006至2021年，电厂在机组设计、建设、运营阶段，分别由设计院、安全性评价、职业病危害辨识与评价等第三方专业机构多次开展与循环水系统相关的风险辨识、危害因素分析或评估工作，各单位出具的报告中均未能辨识出循环水系统存在产生硫化氢的可能性。按现行电力行业技术规范和国内外海边电厂循环水系统历史运行经验（从未发生过电厂循环水系统中硫化氢中毒的案例），电厂难以预判出在异常海洋环境和异常高温气象条件下，循环水系统长时间停运会造成残留海生物（有机物或微生物）加速腐烂产生大量硫化氢等有毒有害气体，并可能在启动过程突然大量喷出等危险因素，具有偶然性和突发性。此事故类别为中毒，事故等级为一般事故。 （三）整改措施 1.切实加强现场安全风险管控和隐患排查治理。严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作要求，强化安全风险防控体系建设，持续改进风险管控手段，结合自身实际情况针对性开展施风险分析和隐患排查，全面加强风险辨识工作，确保安全风险可控在控。 2.切实提升生产现场的安全防护水平。系统各单位要举一反三对类似厂房（区域）开展通风设施专项大排查，对排查结果进行全面评估，及时增加强制通风设施及安装有毒有害气体在线检测报警装置，切实降低安全风险，提高安全防护水平。加强全员安全技能和安全知识培训，加强应急管理和演练，切实提高从业人员安全风险辨识和防范能力。 3.切实加强作业安全管控。系统各单位要高度重视作业现场的安全监督管理工作，认真吸取事故教训，面对机组连续检修、现场作业点多面广的情况，充分评估机组检修、调试、启动过程风险因素，特别是循环水系统长期停运后管内容易产生有毒有害气体。面对基建工程陆续开工建设，重点强化现场作业安全技术措施的有效落实，确保方案执行到位。 4.加大科技兴安投入力度。联合工业安全、海洋环境、生物化学等相关科研单位，专题研究滨海电厂海水管道海生物腐烂产生高浓度硫化氢的机理、时空特性、量质关系，制定针对性的技术防范措施，凝练可复制的经验，为滨海电厂防范同类事故发生提供借鉴。 5.加强外包队伍管理，严把外包队伍选择关。按照“四个一样”要求将外包单位纳入电厂安全和质量管理体系，严格执行考核、问责、联责机制。开展外包单位和人员评价，建立合理奖惩机制，倒逼外包单位加大安全投入。 6.切实加强电热保供能力。各单位要充分认识疫情防控严峻形势，以及极端天气下对安全生产工作的重要性，主要领导要靠前指挥，提前谋划，协调资源，千方百计做好燃料保供控价工作，全力提升燃料库存、确保燃料资源满足发电需求；组织开展隐患排查，提高机组设备健康水平，严防机组非计划停运，全力保障运行机组顶峰能力；组织开展各机组供热方式运行优化，提高供热能力和可靠性，确保满足热用户需求。