某公司高处坠落事故调查处理报告.docxVIP

某高处坠落事故调查处理报告 （一）事故经过 某风电场4号风机更换齿轮箱中、高速轴工程由安维士公司）承包，工期从2021年5月19日至2021年6月19日。该工程的吊装工作由安维士公司的战略合作方山东隆晟负责（双方签订有战略合作协议和安全管理协议）。 2021年5月20日8时47分，“更换66kV集电2号线04号风机齿轮箱中高速级轴承”工作票许可开工，工作班成员共11人，工作负责人由安维士公司孙某担任，甲方监护人由张某担任。11时20分，因张某有临时工作，指定于某某担任监护人。 13时08分，4号风机机舱罩吊至地面，4号风机机舱部位形成敞开式高空作业平台，平台上共有工作人员7名，其中安维士公司4名，山东隆晟2名，监护人1名。7人中，监护人、山东隆晟1人、安维士公司1人系了安全带，其余4人未系安全带。监护人对未系安全带人员进行了提醒，但未听从。 拆解齿轮箱上箱体利用汽车吊进行，汽车吊吊钩装设4个手拉葫芦，分别在上箱体四角吊装孔，安维士公司四名作业人员在四周调整上箱体的方位。18时28分，在解开齿轮箱上箱体剩余4颗固定螺栓后，在惯性和汽车吊作用下，上箱体摆动，碰到正在操作手拉葫芦且未系安全带的史某某（死者，男，年龄27岁），致使其从机舱平台跌落至机舱外部地面（落差80米）。 事故发生后，工作负责人立即拨打120急救中心电话展开现场救援，并向上级逐级汇报，急救中心救护人员于19时27分到达现场，经抢救无效死亡。 （二）原因分析 1.直接原因 史某某在高处作业未佩戴安全带，在操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上箱体碰撞，致使其从机舱内跌落至机舱外部地面。 2.间接原因 现场监护人员安全监护不到位，监护人员提醒外委作业人员系安全带未果，但未有效制止，也未向上级汇报处理；工作负责人对动态安全风险辨识管控不到位，该作业从有限空间作业转换为敞开式超高空作业后，自己未系安全带，未对作业班成员系安全带提出要求，被提醒后仍未系安全带；蒙东事业部工作人员安排不合理，霍林河风电场技术专工张某，作为此次外委作业的第二监护人，作业中途离开作业现场，指定的实际监护人没有监护人资格，难以履行监护职责；安维士公司工作负责人对作业组织管理不到位，没有控制实际作业人数，在狭小的机舱空间中，现场作业人数过多，增加管理难度；霍林河风电场对“三措两案”审核不严格，方案针对性不强，未针对更换齿轮箱工作具体分析存在的风险，并采取有效的防范措施。 （三）违章违规 死者违反“三措两案”中“高空作业时，人员必须系安全带、戴安全帽”的要求，在监护人员多次提醒系安全带的情况下，仍然不系安全带，违反风力发电场安全规程（DL/T796-2012）第5.3.3条“登塔作业必须系安全带”相关要求，属严重违章行为，导致在操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上箱体碰撞，致使其从机舱内跌落至机舱外部地面。 （四）整改措施 1.加大现场“三违”行为的检查惩处力度，时刻保持安全管理高压态势，建立安全生产“零容忍”工作机制，违反“零容忍”的人员纳入“黑名单”管理，优化外包队伍和外包人员考评机制。 2.针对部分企业外包工程管控不足、“以包代管”、违法分包的问题，XX集团印发了《关于开展清理整顿施工外委业务的通知》《XX集团有限公司外包队伍清理整顿工作方案》和“外包队伍”十条禁令，组织对全系统外委业务开展了清理整顿工作，对已经招标的项目进行全面核查，查施工方资质，查投标主体，查承包商与中标单位是否一致；同时，对于新招标项目真抓严管，杜绝层层外包，防止因层层外包导致压缩成本费用、安全投入不足，造成重大安全风险隐患。 3.进一步强化包括外来人员在内的全员安全教育培训，特别是作业过程中危险点的分析与管控措施落实的培训，规范安全工器具的使用，加强事故案例学习与分析，强化人员安全意识和安全技能，提升作业人员安全风险防范能力。