某公司物体打击事故调查处理报告.docxVIP

某热电公司物体打击事故 （一）事故经过 2021年11月12日21时05分，热电1号机组按调度令停备，进行滑参数停机，23时05分，1号汽轮机手动打闸。23时30分，副值班员师某（盘车操作人，男，27岁）、副值长谈某（监护人，男，36岁）进入汽机房准备投运盘车操作。23时55分，1号汽轮机转速22r/min，机组长韩某对讲机、电话联系副值长谈某做好投运盘车的准备。 23时57分，1号机汽轮机转速到零，在师某手摇盘车电机和汽轮机大轴齿轮啮合操作过程中，谈某就地启动了盘车电机（盘车电机保护罩闭锁失效），摇把及闭锁保护支座飞出，摇把打在师某面部，致其受伤倒地。现场人员随即电话联系急救，120救护车于11月13日00时20分到达现场，将师某送临汾市人民医院抢救，于13日1时抢救无效死亡。 （二）原因分析 1.直接原因 谈某违章指挥不具备操作技能的师某进行盘车操作，在未确认盘车是否具备启动条件的情况下，启动盘车电机；盘车电机行程开关闭锁功能失灵，导致盘车电机转动（930r/min），摇把及行程开关支座飞出。 2.间接原因 一是操作配合出现严重失误。操作前谈某未开展“三讲一落实”，师某第一次操作盘车装置，对操作不熟悉，不掌握操作安全风险，配合不当。二是技术管理薄弱。运行操作规程中，只写了“汽轮机转速到零，立即投入盘车装置”，未明确投盘车操作步骤。停机操作票中，也只填写了“投运盘车”，操作步骤不明确、不具体。三是设备管理不到位。盘车装置控制柜管理责任未落实到人，未建立检查、维护、试验标准，导致电机行程开关K1-25与K1-26端子被短接、保护功能失灵未能及时发现。 （三）违章违规 投盘车操作监护人违反《XX集团有限公司工作票、操作票使用和管理标准》第6.6.4.2条中关于监护人的安全责任规定，直接操作盘车电机。 （四）整改措施 1.举一反三排查整改。组织各级人员认真学习集团公司防止人身伤亡事故重点要求，严格落实“安规”“两票”“反违章”等制度，完善细化运行操作规程。严肃操作票操作步骤管理，规范作业行为，作业监护人认真履行监护职责，严禁参与具体操作。强化闭锁、联锁保护装置的隐患排查和定期试验，确保安全可靠。 2.强化作业现场管控。强化作业组织管理，充分考虑人员工作经历、技能水平，合理搭配作业成员。高度重视新上岗人员技能培训，提高现场作业人员风险辨识能力，制定并严格落实风险管控措施。加强现场监督，严格落实技改、检修消缺、机组启停等重大操作领导干部和各级管理人员到位监护制度。 3.强化安全教育培训。强化新入职、新转岗、新提岗人员培训和上岗管理。完善制度和机制，明确见习、跟班实习、上岗操作管理的具体要求。做到“三新”人员经安全技术培训、考核合格上岗。 4.落实设备管理责任。全面盘点发电企业现有设备责任分工，把责任落实到人，消除管理盲区。完善各类设备保护或闭锁功能定期试验、维护标准，健全日常检查、维护、检修记录和台账。 5.深入开展专项整治。认真贯彻落实集团公司第二次安委会和警示教育大会精神，围绕“五个突出整治”重点要求，痛下决心，动真碰硬，深化专项整治，转变工作作风，快速补齐短板，不断提升本质安全水平。