某物体打击事故调查处理报告.docxVIP

某电厂物体打击事故调查处理报告 （一）事故经过 电厂1号机组于2021年10月20日至11月23日进行C级检修，工期34天，主要内容为锅炉受热面检查、电气6KV开关柜改造、汽轮机中主中调门螺栓升级更换等，施工单位为中国电建集团山东电力建设第一工程有限公司（以下简称山东电建一公司），劳务分包单位为山东汇源电力建设工程有限公司。2021年11月04日16时，1号机组C修单位山东电建一公司工作负责人李某某向值长提交了#1炉水冷壁检查、检修热力机械工作票，工作内容为：#1炉炉膛水冷壁检查、检修；工作负责人：李某某；工作班成员：邹某某、许某某；工作联系人：胡某某；工作地点：#1炉炉膛内部。11月05日08时05分，电厂值长批准了#1炉炉膛水冷壁检查、检修热力机械工作票，批准工作时间：11月05日08时00分至11月20日20时00分。11月6日新增亓某某、亓某、亓某某、亓某某、何某某、何某某、吕某某、李某某、李某某、杨某某、黄某某11名工作班成员。 11月7日14:30左右，山东电建人员李某某（死者）、何某太与电厂锅炉检修工廖某3人进入炉膛进行割管清洁度检查。3人到脚手架第2层（标高约17米）检查完左侧墙割管清洁度后，从前墙、右侧墙绕行至同层后墙靠右侧检查（该处垂直上方无作业）。15:00左右，李某祥自行进入了后墙左侧作业区域正下方，该处上方的炉外脚手架平台上（标高约22米）的黄某某、何某某2人正在进行水冷壁管排挂钩作业，管排突然掉落，砸中李某某左颈部，造成其严重挫伤，并随管排一道从脚手架与水冷壁间隙坠落至下一层脚手架平台（标高约15米）。事故发生后，电厂立即启动人身伤害事故应急预案并实施现场救护。15：30左右，救护车将李某某送至青原区人民医院抢救。15:56，医务人员确认李某某经抢救无效死亡。 （二）原因分析 1.直接原因 黄某某、何某某2人对作业风险缺乏足够认知，对作业危险点辨识不足，未对水冷壁作业切割危险区域的安全风险进行有效辨识，未严格按照施工方案作业，在未采取可靠措施固定被切割管排的情况下进行切割作业，严重违章。导致管排突然坠落伤人，是造成本次事故发生的直接原因。 2.间接原因 伤亡人员李某某安全意识淡薄，擅自进入他人作业区域；与李某某一道进入炉膛的何某某、廖某未起到相互监护作用，没有及时提醒和制止身边的不安全行为；电厂和外包单位相关安全管理人员未全面履行安全监管职责，没有及时发现可能存在的安全隐患，是造成本次事故发生的间接原因。 （三）整改措施 1.对炉内作业全面停工整顿。立即停止炉内作业，全面停工整顿，召开事故原因分析会，并对所有外包人员重新进行入厂资质审核、安全再教育再培训，切实提高外包队伍安全意识和技能。根据集团公司、分公司要求，全面开展安全大检查。 2.立即开展全厂安全警示教育。深刻反省，全厂重新学习上级保电保供及集团公司关于加强安全工作的紧急通知，逐条对照检查，从触及灵魂深处的痛点开始重新审视，重新梳理，开展安全大检查，必须经检查评估合格后再有序复工。 3.全面加强风险管控。针对C修风险加强分级管控，重点区域加强旁站监督，增加炉内检修照明，完善炉内作业风险看板，完善风险预控措施，并全面做好其他作业现场的风险提示工作，确保风险可控在控。 4.组织完善施工方案。组织各专业重新审核调整炉内检修施工方案，明确炉内水冷壁须全部切割完后再进行检查验收，避免交叉作业风险。细化切割和转运管排的具体工序和要求，水冷壁必须打孔穿钢丝绳进行固定与吊装，增加重要步序的停工待检点，保证作业安全规范。 5.全面开展隐患大排查。进一步完善各作业点现场安全措施和技术措施，重点增设炉膛内部防坠网、增加拦腰杆减小空档、内外侧增加防护网，并着力加强作业现场监护和反违章管理。 6.全面开展作业人员梳理评估。对所有外包单位、人员进行全面评估，坚决清退不能胜任作业要求的单位及人员，另外调派得力熟练人员；严格落实每日站班会制度，加强站班会的监督管理，对重大作业区域实施全程旁站监督，切实堵塞外包工程管理漏洞，提高外包规范化管理水平。