巩义市瑶岭煤矿“3.29”较大火灾事故调查报告.docxVIP

巩义市瑶岭煤矿“3.29”较大火灾事故调查报告 2021年3月29日19时40分左右，巩义市瑶岭煤矿15采区运输下山上平台发生一起火灾事故，造成5人死亡，4人受伤，直接经济损失170万元。 一、 事故单位基本情况（一）矿山概况 巩义市瑶岭煤矿是地方国有企业，始建于1992年，1998年9月停建，2002年恢复建设，2021年11月建成投产。 该矿用于开采二叠系山西组第二段 1 煤层、矿田区 10.338km2,煤层倾角12°-17°，平均煤厚4.25m。煤层无爆炸性，煤层不易自燃，属低瓦斯矿井。煤层地质构造简单，为一单斜构造。矿井水文地质条件简单，正常涌水量80-180m3/h。 2022年3月8日，姚岭煤矿经巩义市人民政府批准后复工。事故发生前，该矿处于正常生产状态。 （二）事故地点情况 事故现场为15号矿区运输下坡平台（以下简称运输下坡平台）。运输下坡平台采用锚喷支护。车行道底部宽3米，中等高度约4米。跑道铺好了。平台后面有一个机电室，用于下山运输。安装1台jd-55绞车、1台ksj-320米亚齐、1台高压防爆开关、3台低压馈电开关、1台绞车启动开关、1台信号照明综合开关、1台绞车设备启动开关（未连接） 线），硐室内存放有木料、梢子等可燃物。 二、 事故流程和应急维修流程 2021年3月29日四点班，瑶岭煤矿工安排入井187人，其中开拓四队在运输下山排水清淤共11人，分别是郭团、郭云站、胡进喜负责开绞车、推车；黄小官、王德义、霍松年、王须成在下部清渣；赵彦辉、郭昌玉、黄喜亭排水清淤；孙鹏开水泵。当班运输下山跟班安全监察员是席广元。19时40分左右，绞车司机胡进喜在东大巷装车点打电话，向地面报告上平台着火了。地面调度室接到事故报告后，立即向矿长蔡喜升、总工程师李新治等人进行了汇报，矿领导及有关科室人员迅速集结到调度室组织事故抢救，同时通知井下所有人员沿进风流向地面撤离，并报告巩义市矿山救护队到矿救援。在运输下山作业的人员发现巷道出现浓烟后，迅速向上撤离，途中有人员被浓烟熏倒。正在井下检查工作的副矿长吴兴周在东大巷得知事故后，迅速组织运输队工人使用灭火器灭火，同时接通消防水管加强灭火。火势被扑灭后，从地面赶来的救援人员和救护队员对井下灾区进行了全面清查，在运输下山、轨道下山找到9名受伤人员，分别是席广元、郭玉昌、王德义、赵彦辉、孙鹏举、黄小官、王须成、霍松年、黄喜亭，23时40分左右事故救援工作结束。受伤人员运出升井后，被分别送往巩义市中医院、巩义市人民医院等医院抢救，席广元、郭玉昌、王德义经抢救无效于3月 霍松年于4月12日去世，黄希庭于4月13日去世。其他伤者已从生命危险中获救。事故发生后，矿山没有保护事故现场，事故现场在恢复下山运输和供电过程中遭到破坏。 三、事故报告情况 姚岭煤矿四次报告事故伤亡情况； 1.3月30日7时40分，矿长蔡喜升安排总工程师李新治向上级有关部门书面报告了事故，汇报事故工造成6人受伤，其中席广元、郭玉昌受重伤，赵彦辉、孙鹏举、黄小官、王须成受轻伤。 2、3月30日左右，姚岭煤矿报道事故中受伤的习光元被送往相关上级部门，五名受伤人员，包括郭宇昌、赵艳慧、孙鹏居、黄晓冠和王旭成，正在接受治疗。 3.3月30日15时，郑州煤监分局会痛巩义市有关部门组成事故调查组，对这起事故进行调查。在事故调查工作开始后，瑶岭煤矿于3月30日22时报告事故造成3人死亡，4人受伤，死亡人员为席广元、郭玉昌、王德义，受伤人员为赵彦辉、孙鹏举、黄小官、王须成。 4.根据有关规定，经郑州市同意，郑州煤炭监管分局和郑州市有关部门成立了新的事故调查组，对事故进行调查。在事故调查过程中，姚岭煤矿于4月13日向有关部门报告 报告，这起事故共造成5人死亡，4人受伤，死亡人员为席广元、郭玉昌、王德义、霍松年、黄喜亭，受伤人员为赵彦辉、孙鹏举、黄小官、王须成。 经调查，姚岭煤矿在事故发生之初，没有如实上报事故伤亡人数，隐瞒了王德义、霍松年、黄希廷的重伤情况。截至3月30日22:00，矿业报道了4月13日王德义抢救无效死亡，以及霍松年抢救无效死亡的黄希庭。 四、事故性质和原因（一）事故直接原因 姚岭煤矿下山运输平台上变压器负载侧相间短路，导致变压器起火，点燃附近可燃物和100多米的电缆，烧毁平台上的所有电气设备，并产生大量一氧化碳等有毒有害高温烟气，导致下山人员中毒和伤亡，这是事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.姚岭煤矿延长了地下煤矿禁止使用的ksj-320变压器，地下机电设备管理不严格，电气设备维护检修制度落实不严。 2.