医院感染管理工作自查报告.docxVIP

10 10 医院感染管理工作自查报告 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力， 实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室 积极配合下完成各项医院感染管理工作， 将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实 际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下： 一、医院感染管理体系 （一）医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部 门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、 检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013 年成立医院感染管理科，由 3 名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管 理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护 士长、感控医生、感控护士组成。 （二）相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员 参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。 2、医院感染管理科每年组织 4 次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形 式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培 训，能够做到全院参加并有记录、有课件。 （三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实 情况 根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染 规章制度和岗位职责。2016 年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016 版）》、2013 年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医 院感染管理手册》并下发各个科室。 医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点 检查： 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情 况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线 灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。 5、院感病例报告情况。 6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消 毒登记本、院感病例登记本记录情况。 7、全院抗生素使用及上报情况。 8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测 情况。 9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情 况。 10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。 11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品 使用情况。 每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以 及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状 进行分析。 二、重点部门和重点环节医院感染管理 （一）血透室医院感染管理 我院血透室成立于 1999 年，在医院的高度重视与支持 下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初 3 名医护人员、 发展到 24 名医护人员、医生 7 人、护士 15 人（包括助理护士 1 人，主要配液），20 台血透机。现在，每月平均血透人次能达到 916 人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下： 1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复 用，大大降低了感染风险。 2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透 析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。 3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医 院消毒卫生标准》中规定 III 类环境的要求；采用洁净屏 24 小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品 表面及地面进行消毒擦拭。 4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进 行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。 5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消 毒液残留量，确保在安全范围内。 6、每月对透析用水、透析液进行 1 次细菌培养；每三 个月对透析液进行 1 次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。 一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。 7、4 月 10 日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头 预防感染的发生。 8、血透室存在不足 ⑴、无污物处理区 ⑵、床单元使用面积不少于 3.2 平方米。 ⑶、透析单元间距