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医院评审申请书 医院名称（盖章）： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 ： 医 院 目 前 等 级 ： 级 等 医 院 申 请 等 级 ： 级 等 医 院 隶 属 关 系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会监制 填写说明 １.医院目前等级是指经过验收并经上一周期医院评审后，医院所确定的级别、等次。 级别：是指医院经卫生计生行政部门验收后所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 等次：是指医院在上一周期评审中所确定的等次，目前执业许可证上标注的等次，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等次，只填写级别即可。 医院申请等级是指本周期医院评审中拟参加评审的等级,如： 一级甲等、一级乙等；二级甲等、二级乙等；三级甲等、三级乙等。 医院类别是指本周期医院评审中参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属 关系，分为：国家卫生健康委（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生计生委、设区市卫生计生委等。 所指年份是指自然年。 临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目， 如“呼吸内科”、“消化内科”等。 如所列表格行数不够，可自行增加。 医院评审申请书 医院名称： 医院执业地址： 电话： 电传: E-mail： 邮编： 院长姓名： 业务副院长姓名： 医务处主任姓名： 护理部主任姓名： 评审联络员姓名： 电话： 电话： 电话： 电话： 电话： 电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 按照《医院评审暂行办法》《江苏省医院评审办法》相关规定， 经认真准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料真实、有效，无虚假！ 是否申请进行调研初评：是□ 否□ 院长（签名/盖章）： 日期： 一、基本情况 （一）资源配置 指标名称单位 指标名称 单位 年 年 年 年末房屋建筑面积 平方米 其中：业务用房面积 平方米 编制床位 张 实有床位 张 其中：特需服务床位 张 负压病房床位 张 实际开放总床日数 日 实际占用总床日数 日 出院者占用总床日数 日 观察床数 张 重症医学科床位数 张 重症医学科床位占医院开放床位数的比例 % 类别名称购 置 类别 名称 购 置 台数 实 际 使用台数 诊治人次/台/年度 年 年 年 甲类 类别 名称 购置 台数 实际 使用台数 诊治人次/台/年度 年 年 年 乙类 （二）人力资源1、年末人员数 指标名称 单位 年 年 年 编制人数 人 在岗职工数 人 卫生技术人员 人 执业医师 人 其中：临床类别 人 中医类别 人 口腔类别 人 公共卫生类别 人 执业助理医师 人 其中：临床类别 人 中医类别 人 口腔类别 人 公共卫生类别 人 执业(助理)医师中： - 注册为全科医学专业的人数 人 取得全科医生培训合格证书的人数 人 多机构备案的医师数 人 注册护士 人 药师(士) 其中：助产士 人 人 检验技师(士) 人 影像技师(士) 人 其他卫生技术人员 人 其中：见习医师 人 其他技术人员 人 管理人员 人 工勤技能人员 人 离退休人员 人 其中: 年内退休人员 人 2、医师分布情况 临床科室 年 年 年 名称 正高 副高 中级 初级 正高 副高 中级 初级 正高 副高 中级 初级 3、特殊岗位护士分布 岗位名称 岗位名称 高级 年 中级 初级 高级 年 中级 初级 高级 年 中级 初级 急诊科 其他门诊科室合计重症医学科 手 术 室 新生儿科 其他临床科室合计 4、培训情况 年 年 年 年 指标名称 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 参加政府举办的岗位培训人次数 本院外出进修半年以上人数 接受其他医院进修人员数 （三）科研成果（评审前五年） 指标名称 指标名称 年 年 年 年 年 国内论文数 ISSN/每百张开放床位 国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）/每百张开放床位 SCI 收录论文数/每百张开放床位 承担国家科研课题数/每百张开放床位 完成国家科研课题数/每百张开放床位 承担省级科研课题数/每百张开放床位 完成省级科研课题数/每百张开放床位 获得国家科研基金额度/每百张开放床位 获得省级科研基金额度/每百张开放床位 省部级及以上科技进步奖及新技术引进奖 （四）临床教学（评审前五年） 项 项 目 年 年 年 年 年 是否为政府确定的住院医师规范化培训基地医院 当年招生人数 其中：全科医生 当年在培人数 其中：全科医生 当年毕业人数 其中：全科医生 全院可接受进修专业数量 其中县医院进修生专业数量 进修生总人数 主编高等学校教材（教科书）（本） 列入国家科技部和教育部的培养计划（人） 列入国家卫健委、省