药师调剂差错与防范培训.ppt

用药差错按发生频率排列 剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误 第17页，共37页，编辑于2022年，星期六 调剂差错案例分析 第18页，共37页，编辑于2022年，星期六 药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液 第19页，共37页，编辑于2022年，星期六 药品剂量引起的差错案例 1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次调配时按全量发出。 2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。 第20页，共37页，编辑于2022年，星期六 处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日） 第21页，共37页，编辑于2022年，星期六 药品包装/规格引起的差错案例 第22页，共37页，编辑于2022年，星期六 第23页，共37页，编辑于2022年，星期六 第24页，共37页，编辑于2022年，星期六 第25页，共37页，编辑于2022年，星期六 第26页，共37页，编辑于2022年，星期六 第1页，共37页，编辑于2022年，星期六 主要内容 1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范 第2页，共37页，编辑于2022年，星期六 处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待） 每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主观、客观并存的医疗问题。 第3页，共37页，编辑于2022年，星期六 调剂差错 应该给的药 ≠实际给的药 《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施， 定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。 第4页，共37页，编辑于2022年，星期六 保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。 第5页，共37页，编辑于2022年，星期六 药品调剂相关法律法规 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国药品管理法》 第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。 第6页，共37页，编辑于2022年，星期六 《处方管理办法》 第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。 药品调剂相关法律法规 第7页，共37页，编辑于2022年，星期六 《医疗事故处理条例》 第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 药品调剂相关法律法规 第8页，共37页，编辑于2022年，星期六 给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失 差错的危害 第9页，共37页，编辑于2022年，星期六 美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。 差错的危害 第10页，共37页，编辑于2022年，星期六 FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。 差错的危害 第11页，共37页，编辑于2022年，星期六 国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的