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广西国际壮医医院明秀分院新冠肺炎流行病学调查表(第十版)
(由患者、家属、陪人自行填写,在是/否上画J) 科室:
姓名:(患者本人口/家属口/陪人口) 关系人: (家属/陪人填写)
性别:年龄:岁 联系电话:
详细住址:省市区/县路/
村/镇小区/号栋单元室
国内中、高风险地区有关的流行病学调查
1
发病前14天内有国内中、高风险地区有关旅行史或居住史
是
否
2
发病前14天内有接触国内中、高风险地区的发热或有呼吸道症状的人员。
是
否
境外有关的流行病学调查
3
近14天内或发病前14天内有境外国家的旅行史或居住史。
是
否
4
近14天内或发病前14天内有来自境外国家人员的接触史。
是
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