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新冠肺炎流行病学史调查表
特别提醒：任何人瞒报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的要负法律责任。如有异常情况，必须第一时间告知招飞老师。
若填写本调查表后，进行体检鉴定之前，以下信息发生变化，需重
新填写！
姓名：
学校：
身份证号码：
现住址： 市区 （详细地址） 一
体检日期： 一
1.近2周内是否有以下症状：有口无口
口发热（体温＞37.3度）
□咳嗽、胸闷、呼吸困难
□乏力、寒战、头痛、咽痛
口鼻塞、流涕、呕吐、腹泻
□其他
.近2周内是否服用退烧药或其他药物？有口无口
如有，请填写药物名称：
.有无新冠肺炎确诊、疑似、无症状感染病史？有口无口
如有，请填写具体情
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