新冠肺炎流行病学史调查表2.docxVIP

新冠肺炎流行病学史调查表 特别提醒：任何人瞒报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的要负法律责任。如有异常情况，必须第一时间告知招飞老师。 若填写本调查表后，进行体检鉴定之前，以下信息发生变化，需重 新填写！ 姓名： 学校： 身份证号码： 现住址： 市区 （详细地址） 一 体检日期： 一 1.近2周内是否有以下症状：有口无口 口发热（体温＞37.3度） □咳嗽、胸闷、呼吸困难 □乏力、寒战、头痛、咽痛 口鼻塞、流涕、呕吐、腹泻 □其他 .近2周内是否服用退烧药或其他药物？有口无口 如有，请填写药物名称： .有无新冠肺炎确诊、疑似、无症状感染病史？有口无口 如有，请填写具体情