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新冠肺炎流行病学排查表
编号：□□□口
姓名： 性别：口男□女 年龄岁
身份证号： 联系电话：
现住址：―市区（县）街道（乡）小区（门牌号/村）
询问史：
.近14天内是否有新疆喀什地区、山东省青岛市楼山后社区旅行史或居住史？
□是□否
.近14天内是否在山东省青岛市胸科医院就诊？ □是口否
.近14天内本人或接触的人中是否有冷链食品等相关行业接触史，如加工、运输、销
售、生产等？ □是口否
.近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？□是口否
.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？□是口否
.近14天内是否接触过境外接触隔离人员？ 口是口否
.
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