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新冠肺炎流行病学排查表
姓名：性别：口男□女 年龄岁
身份证号： 联系电话：
现住址：—省—市—区（县）—街道（乡）—小区（村）询问史：
.本人及家属是否居住甘井子区大连湾中心区域或在大连湾中心区企事业工作？
口是□否
.近14天内本人及家属是否去过大连湾地区水产品市场或冷库等？ □是口否
.本人是否与新型冠状病毒感染者同居住一个小区？（甘井子区大连湾街道，西岗区香炉礁街道工人村社区，金普新区站前街道盛滨社区、站前街道杨家村、先进街道桃园社区。）□是口否
.近14天内是否有广东省汕尾市、陆丰市、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市、上海、浙江、陕西、山东、内蒙古自治区满洲里市旅行史或居住史？ 口是口否
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