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附件6
新冠肺炎流行病学调查表
参赛队伍名称：姓名：
一、流行病学史，请问是否存在以下情况：
.在从本日起之前14天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：。有。无。
.在从本日起之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：。有O无。
.周围区域没有聚集性疫情发生：O有。无。
.与新型冠状病毒感染者无接触史：。有。无。
.其他异常请描述：-二、病史询问：请问自本日起之前近14天内是否存在以下症状；
.O无任何不舒服
.。有不舒服
。干咳。乏力。喷嚏。鼻涕。咳痰
。咽痛。呼吸不畅。腹泻。结膜炎
.其他：
请确
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