脑血管病的痉挛处理进展.pptVIP

Botulinum Toxin Type A (BOTOX?): History of Development 1944 1920s 1895 Botulinum toxin type A first isolated Dr. Schantz begins investigation C. botulinum identified Dr. Scott initiates first therapeutic testing in humans 1978 1989 FDA approval of BOTOX? 当前26页，共63页，星期一。 第二十六页，共六十三页。 肉毒毒素肌肉化学性去神经支配效应 乙酰胆碱突触间隙量子式释放抑制，从而阻断了有效性神经-肌接头的兴奋传递，致使肌肉失神经支配，临床则表现为肌肉弛缓性瘫，即所谓的肌肉“化学性去神经支配（chemodenervation）” 当前27页，共63页，星期一。 第二十七页，共六十三页。 三种制剂的潜伏期、最大作用、持续时间均无显著性差异。 国产药需要较高的剂量才能达到进口药物的作用。 当前28页，共63页，星期一。 第二十八页，共六十三页。 康复医生应考虑的问题 降低痉挛后是否恢复功能，特别是局部的肌痉挛处理，肉毒素注射是首选 是否减轻症状，如减轻疼痛可以提高佩带矫形具的耐力，减轻内收肌痉挛可以减少尿失禁？ 是否改善外观，给患者带来自信和自尊？ 是否减轻了护理人员的工作量？ 治疗后是否影响到其他正常肌群工作？ 是否能够达到患者的期望值（10年患者？） 当前29页，共63页，星期一。 第二十九页，共六十三页。 （1）动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍； （2）静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形； （3）诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点， 10ml）； 痉挛引起畸形的判断： 当前30页，共63页，星期一。 第三十页，共六十三页。 操作技术 注射部位的确定 注射过程 治疗剂量 稀释度 当前31页，共63页，星期一。 第三十一页，共六十三页。 注射部位确定技术 注射部位治疗的技术关键是确定靶肌肉 ,并准确地将药物注射入靶肌肉。 通常采用 EMG技术或电刺激技术或超声引导技术。 当前32页，共63页，星期一。 第三十二页，共六十三页。 靶肌肉的确定：电刺激定位技术 空心肌电针插入靶肌 选择电刺激参数：脉冲方波电流、波宽（0.05-0.1ms）、频率0.5-3HZ，电流强度0.5-1.0mA； 找到目标点后减少刺激强度，以便最小的刺激强度引起最大的抽搐，最终的靶刺激强度为0.5-1.0mA； ES与EMG的区别是：前者是给予刺激信号观察特定的收缩反应，后者是引导出特定的动作电位； 当前33页，共63页，星期一。 第三十三页，共六十三页。 操作设备 当前34页，共63页，星期一。 第三十四页，共六十三页。 注射过程 注射过程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，确定针尖位于靶肌肉内(EMG技术或 电刺激技术 ) ，回抽确定针尖不在血管内， 推注药物。注射时应该避免注射入血管 、 皮下组织 、 脂肪 、筋膜等 。 当前35页，共63页，星期一。 第三十五页，共六十三页。 注射针尖与肌肉接头最密集区域的距离将影响其扩散的范围 注射部位最好在运动终板密集区 肉毒素引导性注射技术、徒手定位、电刺激定位、肌电图定位、超声定位 绝缘针在电刺激引导下的注射效果好于解剖及运动点定位。 当前36页，共63页，星期一。 第三十六页，共六十三页。 注 射 后 的 康 复 训 练 肉毒素注射的根本目的：通过降低痉挛肌肉张力，为运动肢体功能恢复创造条件，康复训练促进药物吸收和内化（internalization) 常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施 ，包括肌力训练 ，牵伸训练 、其他 神经肌肉功能训练 、步态训练等 牵伸性夹板或矫形器或局部注射后强化电刺激可以增强痉挛的治疗作用 当前37页，共63页，星期一。 第三十七页，共六十三页。 问题:何种注射引导注射方式更加有效? 肌电图 vs 电刺激 vs 超声 当前38页，共63页，星期一。 第三十八页，共六十三页。 Ultrasonography [US] vs Electrical Stimulation [ES] vs Electromyogram[EMG]) 就目前文献报道： 1 痉挛处理使用电刺激和超声引导；肌张力（dystonia）异常使用肌电图引导; 2 至于那以一种引导方式更加优越目前没有定论； 3 就目前研究报道比较分析而言， 处理成人卒中后下肢马蹄内翻足，超声引导比电刺激更加优越； 当前39页，共63页，星期一。 第三十九页，共六十三页。 思考：肉毒毒素治疗介入时间？早期介入？抑