吞咽障碍的临床诊疗.ppt

主观评估 4、心理问题 吞咽是对于生理和心理健康都有着重大 影响的复杂运动功能。 客观评估 一、筛 查 可以间接了解患者是否有吞咽障碍，以及障碍所导致症状、体征 目的：找出吞咽障碍的高危人群，是否需要作进一步诊断性的检查 筛查方法 （一）反复唾液吞咽试验 由日本学者才藤荣以在1996年提出，是一种评定吞咽反射诱发功能的方法。 方法：检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成。 结果：观察30 s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价；30 s少于3次确认为吞咽困难 （二）饮水试验 由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。 操作条件：患者Glasgow昏迷量表小于13分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不适于采用此法进行吞咽评估。 方法（分为两个阶段）： 第一个阶段：先用茶匙让患者喝水（每茶匙约5～10毫升），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常。 第二个阶段：如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30毫升温水一口咽下，记录饮水情况。 分级及诊断标准： I级：可一口喝完，无噎呛。5秒内喝完为正常， 超过5秒，为可疑吞咽障碍。 II级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。 III级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。 IV级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。 V级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。 （三）染料测试 对于气管切开的患者，可以利用蓝色染料（一种无毒的蓝色食物色素）测试，是筛查有无误吸的一种方法。 方法：给患者一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后观察或用吸痰器在气管套中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。 结果：若有咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做吞咽造影检查。 客观评估 二、功能评估 （一）口颜面功能评估 主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。 面部：表情和口轮匝肌 观察面部肌肉的对称性、表情 动作的完成： - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 吮唇 唇 感觉 力量 闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部 嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力 抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇 下颌 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50mm ) 难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择 液体饮食，这样可以用吸管吸入 舌 运动 力量 静息时情况、伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧 的运动、舌的交替运动，言语时舌的运动。 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉 棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒 软腭 张口发 “a”音，观察软腭抬高； 言语时是否有鼻漏气；刺激腭弓 是否有呕吐反射出现 喉 观察发音的音高、音量、言语的协调性、 空吞咽时喉上抬的运动 认知期（口腔前期、先行期） 生 理： 对食物和工具的感知和认知、对摄食程序的计划和摄食动作的执行。 大脑皮层接受食物信息并进行分析，认识食物的硬度、粘稠度、温度、气味和一口量等信息，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，还可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。这个阶段以食物入口为止。 这一阶段是下一阶段要进行食物咀嚼、吞咽的必要前提。然而这一阶段常常被忽视。 病 理： 任何影响到食物认知和摄食动作的神经肌肉系统损伤都会引起先行期摄食障碍。 在脑损伤方面常见有以下几种情况： 额叶损伤：主要是执行功能障碍，对摄食产生以下 一项或多项影响： ①行为启动障碍：可以是进食的内驱力降低，也可以出现言行不一致的“病理性惯性”，即患者可以说出应该如何正确摄食，但却不能真正实施，严重者表现为淡漠、无反应或缄默； ②行为切换障碍：出现持续现象或刻板行为，例如患者持续不断地进行摄食动作，即便将餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者对不同的食物和进餐环境始终执行同一套刻板的摄食动作； ③终止障碍：通常被家属描述为进食失去控制，狼吞虎咽和暴饮暴食； ④自我觉知能力障碍：患者不能意识到自己的缺陷，行为不考虑场合和社会习俗，甚至出现极端化的人格。 非优势半球皮质受损：尤多见于顶叶下部受损患者。对右利手的右侧半球损伤患者而言，常出现左侧空间忽略，左侧进食忽略和左侧食物残留。 颞叶、顶叶和枕叶受损：尤其是涉及多种感觉信息加工的皮质联合区受损，出现