手术学—疼痛治疗.ppt

非阿片类药物 非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 药名 　　　　　　剂量 　　　　　　日限制量 布洛芬 400mg qid ≤3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 　　≤3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 　≤400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h ≤4g/d NSAIDs和扑热息痛剂量 非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血 阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮 阿片受体的作用 阿片受体 功能 Mu（μ） 镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快 Kappa（κ） 镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳 （较Mu轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状 Delta（δ） 镇痛、 Sigma（σ） 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 阿片镇痛机制 任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。 中国癌症疼痛和姑息治疗(1) 1990年 我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国 1990年-1996年 出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则” 举办培训班 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座 吗啡生产量增加到100公斤以上 在主要医院建立疼痛门诊 中国癌症病人生活质量12项指标开始试点 中国癌症疼痛和姑息治疗(2) 1997年至今 医生、护士癌症疼痛知识调研 第二次全国性癌症疼痛调查 针灸和中药止痛的研究 医学院开展癌症疼痛的教学 现代癌症止痛发展史-3 三阶梯镇痛方案及原则 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 “三阶梯”止痛原则的历史功绩 把人类对疼痛的重视提高到空前的高度 简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑 对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效的限制 以癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗 使数千万人，特别是发展中国家的患者直接获益 三阶梯的更新和新的解读 “乘电梯”而不是”爬楼梯”: 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯 对疼痛进一步分类，按循征医学办事: 需要有新的证据，确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 引入“第四阶梯”： 介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物或者是疼痛没有得到控制 难治性疼痛 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 “三阶梯”止痛的新设想 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因、曲马多（及通安） 第一阶梯用药有‘天花板效应’ 以吗啡为代表的