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（优选）脑功能区唤醒麻醉进展 第一页，共二十一页。 唤醒麻醉 术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求病人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术。 麻醉—清醒—麻醉三个阶段 （Asleep-Awake-Asleep) 第二页，共二十一页。 AAA基本要求 颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度； 神经测试期间病人完全清醒； 麻醉和清醒之间的平稳过渡； 足够通气或过度通气（PCO225~30mmHg); 手术期间病人能配合手术定位操作； 第三页，共二十一页。 麻醉方法的进展 局麻:保持清醒并配合手术,镇痛不全难以手术;局麻药过量中毒. 静脉辅助:镇痛镇静程度难以控制,过浅不能耐受,过深呼吸抑制. 局麻联合针刺麻醉:安全并发症少;机体生理功能干扰少;利于神经功能检测,待评. 全麻与唤醒 第四页，共二十一页。 气道管理 术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎病人的生命安全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医生都在寻找一种更为安全可靠损伤小又易于为病人接受的的通气方式。 最早让病人保留自主呼吸鼻导管给氧，药物对呼吸不同程度抑制，高碳酸血症，血氧下降，后来采用气管内插管全麻。 第五页，共二十一页。 气道管理与通气方式 气管内插管全麻 优点：麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题。 缺点：唤醒难于耐受气管导管，烦躁，呛咳 ， 脑压高；需口头交流语言区手术时拔出 导管；再次置入非常困难；气道创伤及 术后气道并发症。 第六页，共二十一页。 气道管理与通气方式 喉罩（特别是第三代喉罩） 优点：具有呼吸和消化双重管道系统；长时间通气对气道的损害小；清醒时很好耐受；仰卧或侧卧易于拔除或再次插入；取代气管插管应用于唤醒麻醉。 缺点：头颅固定位，反复拔插有一定困难；语言区定位需拔出喉罩。 第七页，共二十一页。 气道管理与通气方式 无创正压通气（NPPV） 优点：免于插管和置入喉罩,应用于有呼吸系统疾病的病人；可供唤醒麻醉通气选择。 缺点：不能用于有严重上呼吸系统阻塞或对面罩不适的病人；面罩皮带干扰手术视野；均不适合需过度通气的病人。 第八页，共二十一页。 气道管理与通气方式 带套囊的口咽通气道（COPA） 优点：比喉罩或气管导管更容易插入。 缺点：无防返流和误吸功能；不能过度通气；语言区定位需要拔出。 第九页，共二十一页。 气道管理与通气方式 双侧鼻腔插管压力支持模式（PSV），改善唤醒麻醉期间自主呼吸所致高碳酸血症。 间歇指令通气(SIMV)，加强对呼吸的管理，减少呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率。 第十页，共二十一页。 麻醉药物的进展 传统方法：芬太尼和氟哌利多神经安定镇痛麻醉; 丙泊酚静脉麻醉药和新阿片类药的问世使得唤醒麻醉技术发生了根本性的变革； 舒芬、阿芬与芬太尼均提供满意的麻醉条件，瑞芬可控性，大大缩短唤醒与手术时间。 丙泊酚与瑞芬全凭麻醉技术成为选择。 第十一页，共二十一页。 麻醉药物的进展（一） 高选择性α-2受体激动剂右旋美托咪啶用于临床，由于没有呼吸抑制的副作用且有很好的镇静与镇痛特性，大大提高了术中唤醒麻醉病人的安全性与舒适性。 第十二页，共二十一页。 麻醉药物的进展（二） 吸入麻醉药诱导和苏醒快可控性强，需唤醒停吸过度通气加快气体清除，有刺激性且恶心呕吐发生率高，可能影响手术，污染环境，有被静脉麻醉药取代的趋势。 第十三页，共二十一页。 监测方面的进展 麻醉深度相关的脑电生理监测 BIS、EEG、PSI、CSI、AEPI BIS：较准确反映麻醉深度，较准确地了解清醒时间； AEPI：比BIS更优越,可预期从无意识到有意识的过渡，采用后可控性将大大提高。 PtiO2：监测术中不良事件指标。 第十四页，共二十一页。 监测方面的进展 清醒程度评定： 第十五页，共二十一页。 局限性与并发症 局限性：早期识别感觉-运动缺陷，但高水平的神经功能在术中不易评价，术后医源性功能缺陷不能完全避免。 并发症：癫痫发作、恶心呕吐、烦燥不安、呼吸抑制、气道阻塞、空气栓塞、肺炎，放弃唤醒麻醉改行普通全麻。 第十六页，共二十一页。 结 语（一） 脑功能区手术是神经外科面临的难题的之一，也是21世纪世界神经外科学术界要解决的重点之一，对大脑皮质的功能定位就成为难题中的焦点，只有定位精确才能做到最大限度的切除病变，尽可能的保护病变周围的正常组织。 第十七页，共二十一页。 结 语（二） 包括神经导航和脑电皮质生理监测技术与设备更新将推动功能区手术发展； 麻醉药物(包括新型肌松药) 与麻醉方法的进步同样推动唤醒麻醉技术应用与发展； 唤醒麻醉技术仍存在不足，尤其是气道的