（优质医学）低位直肠癌保肛.pptVIP

超低位直肠癌保肛手术的优点 1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治疗效果 2、保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心 3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并发症少 4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例：（1）高中分化腺癌（2）无周围浸润 * 总结 在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方面都取得了长足进展。总体而言，对下切缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手术的进步。 * * 低位直肠癌保肛 * 概述 直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘5.0-7.5 cm以内均可称为低位直肠癌。与西方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点。Dixon提出的直肠3段淋巴引流理论，Williams关于近端局部浸润范围的论述以及Heald的全直肠系膜切除(TME)手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。 * 简介 低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是： (1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段 ； (2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~ 10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做直肠前切除术； (3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。 * 手术治疗 * 手术治疗 低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparing operation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。 * 低位直肠癌保肛手术进展 一、下切缘长度的研究 二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响 三、低位直肠癌保肛的手术方式 四、术后并发症 * 下切缘长度的研究 低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度(distal resectionmargin，DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的DRM，确保下切缘阴性。 * 下切缘长度的研究 1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取值为2 Cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1 cm的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2 cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失，直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。 * 下切缘长度的研究 2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM的取值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋巴结、系膜内淋巴管和血管等