血友病A、慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.pdfVIP

血友病A诊疗指南 （2022年版） 一、概述 血友病A （Hemophilia A，HA）是一种遗传性出血性疾 病，呈X染色体连锁隐性遗传。临床上主要表现为凝血因子 Ⅷ （FⅧ ）质或量的异常。临床表现以关节、肌肉、内脏和 深部组织自发性或轻微外伤后出血难以停止为特征，常在儿 童期起病，反复关节出血可导致患者逐渐出现关节活动障碍 而致残。男性人群中，HA 的发病率约为 1/5000，而女性血 友病患者极其罕见。我国血友病的患病率为2.73/100，000 人口，其中HA 占80%～85%。 HA是由于单一凝血因子缺乏或质量异常导致的疾病，对 血友病的早期识别和诊断，可以通过合理、正确的预防治疗， 或出血后及时的替代治疗，避免出血以及出血造成的关节损 伤及残疾等，使患者可以正常生活。 二、临床表现 由于FⅧ在内源性凝血途径中具有重要作用，HA患者 临床表现为可发生在全身任何部位的出血。其中最常见的出 血部位为关节、肌肉和深部组织，也可有胃肠道､泌尿道､ 中 枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若不及时治疗可导 致关节畸形和假性肿瘤等，严重者甚至可以危及生命。外伤 或手术后持续出血也是本病的特点。 1 出血程度与FⅧ 活性相关，轻型患者一般很少出血，只 有在损伤或手术后才发生出血；重型患者则自幼即有出血， 身体的任何部位都可出血；中间型患者出血的严重程度介于 轻型和重型之间。 当男性患者尤其儿童出现自发出血、外伤或手术后出血 不止等表现时，需考虑出血性疾病，包括血友病的可能。追 问患者家族史，并进一步完善实验室检查以确诊。 三、实验室检查 （一）筛选试验。 包括血小板计数、外周血涂片 （血小板形态）、凝血酶 原时间 （prothrombin time，PT）、活化的部分凝血活酶 时间 （activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝血酶时间 （thrombin time，TT）、纤维蛋白原定量等。 HA患者仅表现为APTT延长，但部分轻型HA患者APTT仅轻 度延长或为正常高限。血小板计数和形态，以及其他凝血指 标均应正常。 （二）确诊试验。 凝血因子检测：APTT延长提示内源性凝血过程异常，需 检查与此相关的凝血指标，包括FⅧ 、 FⅨ 、FXII活性及 血管性血友病因子抗原 （VWF ∶Ag）。FⅧ 活性 （FⅧ ：C） 降低或缺乏，VWF ∶Ag 正常，FⅧ ∶C/VWF ∶Ag 明显降低， 提示HA。 （三）抑制物检测。 2 1.检测时机。 HA患者治疗效果较既往降低，以及接受手术前，均应检 测FⅧ抑制物。对于儿童患者，建议在首次接受FⅧ产品治 疗后的前20个暴露日每5个暴露日检测1次，在21～50个 暴露日内每10 个暴露日检测1次，此后每年至少检测2次， 直至150个暴露日。 2.抑制物筛选。 采用APTT 纠正试验，即正常血浆和患者血浆按1∶1混 合后，于即刻和37℃ 孵育2 小时后分别再测定APTT，并与 正常人和患者本身的APTT进行比较，即刻可纠正。如孵育2 小时不可纠正，提示存在凝血因子抑制物（APTT纠正试验解 读见附表1）。 3.抑制物滴度。 确诊抑制物必须测定抑制物滴度。如果在1～4周内连 续2次用Bethesda法或者Nijmegen法检测发现患者抑制物 滴度≥ 0.6 BU/ml，则判定为阳性。若抑制物滴度5 BU/ml， 则为高滴度抑制物；若抑制物滴度≤5 BU/ml，则为低滴度 抑制物。 （四）基因检测。 建议对患者进行基因检测，以便确定致病基因，为同一 家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。此外，可以通过 基因突变判定患者产生抑制物的风险。 四、临床分型 3 根据FⅧ 的活性水平，可将HA分为轻型、中型、重型 三型 （见附表2）。因子活性＜1%为重型；活性1%～5%为中 型；活性＞5%～40%为轻