苓桂剂理论及应用研究进展.pptxVIP

苓桂剂理论及应用研究进展第1页/共49页概述苓桂剂类方是指含有茯苓和桂枝的一类方剂，包括苓桂术甘汤五苓散苓桂甘枣汤茯苓甘草汤几个方剂。猪苓汤与五苓散作为对比在这里一并讨论。 第2页/共49页一、苓桂术甘汤（67条） “伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（67）1.方剂结构解析茯苓桂枝培土制水辛甘化阳白术甘草第3页/共49页a.关于茯苓：《神农本草经》“甘平无毒，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。”结合《伤寒论》有关论述，在《伤寒论》中茯苓主要用于利小便，安神（茯苓四逆汤）的治疗。方中茯苓作用有四：①甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆；②养心安神；③助肺治节之令；④补脾厚土，是本方的主药。b.关于方中桂枝：第4页/共49页作用有三：①温复心阳；②下气降冲；③通阳消阴，也为本方主药。茯苓配桂枝，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。正如叶天士所说“通阳不在温，而在利小便。”治疗心脏病而利小便的方法，是中西医相贯通的理论，所以心脏的某些疾病，用大剂活血化瘀方治疗，通其血脉，有利也有弊。临床对活血化瘀要灵活使用。本人一般在通阳的基础上，在行气的基础上用。所以中医对心脏病的治疗有其独特的方法。 　c.白术和甘草第5页/共49页白术助茯苓健脾制水。甘草助桂枝以扶心阳。诸药相配，则温阳下气而治“水心病”，疗效惊人。2.关于“水心病”：第6页/共49页心脏病由水气上冲所致者，刘渡舟教授谓之“水心病”，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。本病病机为心阳虚衰，君主失位，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛，心悸，胸闷短气等证候。临床辨识本病，当注意色、舌、脉、证的变化。第7页/共49页（1）望色：多见面色黎黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇周、下颌等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。（2）察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。（3）切脉：或弦、或沉、或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。第8页/共49页（4）辨证：①有水气上冲之候：病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满：夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸：多发于晨起，夜卧，饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。④短气：表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。但《伤寒论》课本对本方的解释是脾虚水停，内科课本中，也多用本方治疗痰饮呕吐等病。第9页/共49页3.加减系列方：（1）苓桂三参汤： （2）苓桂杏甘汤： （3）苓桂茜红汤： （4）苓桂参附汤： 第10页/共49页（1）苓桂三参汤：适应证：适用于“水心病”气虚较重者，也有养阴活血之功。组成：茯苓、桂枝、白术、甘草、人参、沙参、丹参。（2）苓桂杏甘汤：第11页/共49页适应证：用于治疗“水心病”水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而兼小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。方义：水气上冲，故去白术之壅，加杏仁宣开肺气，理水之上源。杏仁为宣肺去水之妙药，可结合《温病条辨》学习，吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿。组成：即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。（3）苓桂茜红汤：第12页/共49页组成：该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成。治疗“水心病”血瘀重者，临床表现为胸部憋闷疼痛。方义：用苓桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，血脉自活。（4）苓桂参附汤：第13页/共49页组成：即苓桂术甘汤合参附汤。适应证：用于治疗“水心病”而阳气虚较重者，病人畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也着棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳，人参大补元气，药理研究，二药均有较强的强心作用。临床病急者，必须用红参方能转危为安，病情平稳之后，可改用党参巩固疗效。第14页/共49页临床应用注意事项以上数方，在临床应用时，若病人血压较高，可加入川怀牛膝引血下行，具有较好的降压作用。第15页/共49页4.关于发汗则动经，身为阵阵摇者传统认为是苓桂术甘汤证误治后的变证，是发汗后损伤肾阳，水气泛溢，损伤经脉之气所致，与82条“身润动，阵阵欲擗地者”意义相通，故主张用真武汤治疗。我们认为，心脾阳虚，发汗则引动水饮外溢，水饮外渍经脉，也可以引起此种症状。也可以是水气病的一种临床表现。5.现代药理研究和病案举例第16页/共49页（1）利小便；（2）舒张血管；（3）增强心肌耐缺氧能力；（4）抗心肌缺血，增强心肌功能。病案举例：房早、冠心病、心衰。二、五苓散（71、72、73、74、141、156、244、386条）第17页/共49页71“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术