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【调研问卷模板】关于颈椎病的调查问卷
您好，首先感谢您抽出宝贵的时间来填写这一调查问卷，本调查问卷旨在了解颈椎病的相关情况。以下每个问题都有几个选项，请你根据你自身的真是情况坦率、诚实的回答本问卷的所有问题，在你认为最符合的选项前打钩。谢谢合作！
1. 您的性别？
?女
?男
2. 您的年龄？
?20岁以下
?20-30岁
?30-40岁
?40-50岁
?50岁以上
3. 您的职业是什么？
????____________
4. 您是否有以下的习惯？ （多选）
?躺在床上看书/电视
?高枕
?长时间低头或单姿从事某一工作
?趴着桌子睡觉
?背单肩包
?缺乏运动
5. 在伏案工作，学习，上网时，您间隔多久会休息？
?没有休息
?0.5小时
?0.5到1小时
?1到3小时
6. 当您结束了一天的忙碌的工作或学习后，是否会有如下感觉？ （多选）
?颈部强直，疼痛
?上肢沉痛，握力减弱
?偶有肢体麻木，感觉异常
?头晕头痛，注意力难以集中
?心悸，胸闷，心率变化
?点头，仰头或头部转动受限
?其他
7. 上述情况出现后，是否怀疑过自己患颈椎病？
?是
?否
8. 您知道哪些日常颈肩腰椎的自我保健方法？
?适当颈腰部运动保健
?天气寒冷时注意颈腰部保暖
?注意防止外伤和纠正工作、学习与生活中的不良姿势
?其他
9. 您了解哪些颈肩腰疼痛的治疗方法？ （多选）
?运动
?推拿
?理疗
?颈椎牵引
?针灸
?其他
10. 您曾经对颈椎腰腿疼症状有过治疗吗？
?从未看过
?一有疼痛等症状立即去看医生
?平时小痛忍着，直到无法忍受才去
11. 您认为颈椎病对您平时生活影响大吗？
?影响很大
?影响很小
?影响一般
12. 您是从哪里了解颈椎病知识的？ （多选）
?网络（电脑、手机、ipad）
?图书
?报纸
?医生
?亲人/朋友
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