中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）.docx

PAGE PAGE 1 中医医术确有专长人员医师资格考核申请表 （多年实践人员） 姓名 性别 照片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮 编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 病类/病名： 代码： 内服方药 □ 近五年服务人数 外治技术 □ 内服方药和外治技术同用 □ 外治技术： 个人学习经历 医术实践经历 医术渊源 中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等 接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、掌握的主要中医学术思想等 医术专长综述 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料（如：医学期刊、报刊发表的论文、发明专利、县域辖区医院出具的疗效评价结论、县级及县级以上中医药行政管理部门认定的其它资料） 回顾性中医医术实践资料 需提供患者真实姓名、住址、电话，且提供的病历均应与所报医术专长内容相符。申报“某一类”疾病的，此病类下每个疾病应提供一份病历，总数不少于5份；申报“某一个”疾病，提供的病历总数不少于5份；资料以附件形式附后。 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 民族 职称 专业 联系电话 从事中医临床工作时间 年 月 至 年 月 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见：含被推荐人基本情况、医术专长及推荐理由等） 本人已悉知推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是本人真实意见的表达，本人承诺推荐内容真实准确，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受有关法律法规的处罚。 推荐医师签字： 年 月 日 粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件） 推荐材料二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 民族 职称 专业 联系电话 从事中医临床工作时间 年 月 至 年 月 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见：含被推荐人基本情况、医术专长及推荐理由等） 本人已悉知推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是本人真实意见的表达，本人承诺推荐内容真实准确，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受有关法律法规的处罚。 推荐医师签字： 年 月 日 粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件） 现场辨识中药申报表 1 常用方剂 2 常用方剂 3 常用方剂 4 常用方剂 5 常用方剂 汇总 常用方剂共 首 常用药物 味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。 是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。 （一）常用药物表 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 （二）有毒药物表 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 解毒方法： 推荐证明材料（（1）和（2）任选一项，（3）为必填） （1）县级中医药主管部门证明 证明内容： 联系人： 联系方式： （盖章） 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明 证明内容： 联系人： 联系方式： （盖章）