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【调研问卷模板】农村留守儿童状况调查问卷
亲爱的小朋友.
??? 下面有一些题目，请你看完后根据你的实际情况作答，不存在对错，我们也不需要知道你的名字，也绝对不会泄露你的隐私，我们只是想了解每个人的真实想法，以确保调查的可靠性，谢谢你的参与！
1. 性别
????____________
2. 年龄
????____________
3. 年级
????____________
4. 你的父母外出打工情况
?只有父亲外出
?只有母亲外出
?父母都在外地
5. 父亲在外工作时间
?1年以内
?1-3年
?3-5年
?5年以上
6. 母亲在外工作时间
?1年以内
?1-3年
?3-5年
?5年以上
7. 你和家人的关系
?非常融洽
?比较融洽
?一般化
?矛盾尖锐，他们不懂我
8. 你与老师的关系如何
?非常融洽
?比较融洽
?一般化
?矛盾尖锐，他们不懂我
9. 生活中遇到烦恼，你会告诉
?家人
?老师同学
?闷在心里
10. 每周都有零花钱吗
?有
?没有
?偶尔有
11. 通常父母每隔多长时间和你联系一次
?1个月以内
?1-3月
?3-6个月
?不固定
12. 是否想念父母
?是
?否
?习惯了
13. 父母外出期间，是否受到欺负或者人身伤害
?时常有
?有时有
?没有
14. 是否懂得父母外出的原因
?懂得
?不懂得
15. 你和谁在一起最开心
?父母
?老师，同学
?其他人
16. 你有几个要好的朋友
?1个
?几个
?很多
?没有
17. 如果因为一点小事收到老师和家长的批评，你会怎么做
?承认错误，下次改正
?有点气愤，但只是在心里想
?当面顶撞，对着干
18. 你平时开心吗
?开心
?偶尔开心
?不开心
19. 你的性格倾向于
?外向
?内向
20. 当你遇到挫折时
?找家里人和老师帮忙
?想念父母
?自己解决
?不知所措
?觉得无所谓
?感到灰心甚至想自杀
21. 你在班级里的学习成绩
?优
?良
?一般
?差
22. 你认为读书学习的目的是
?为国家多做贡献
?报答父母
?多挣钱
?没什么用处
23. 你的理想是
?当科学家
?经商或打工
?教师或者医生
?不知道，没有理想
24. 父母外出对你学习的影响
?有好处
?没影响
?有坏处
25. 家里有人能辅导你的作业吗
?有，能全面辅导
?没有
26. 你平均每天看电视和玩电脑的时间大约多长
?1小时以内
?1-2小时
?2小时以上
27. 对于课外书，你是
?经常看
?有时看
?很少看
?从不看
28. 此时此刻，你最想和父母说的话是
????____________
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