医疗安全不良事件分析.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 5 2018 年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医 学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不 良事件报告无责呈报机制，现将 2018 年 1-6 月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况： 1、2018 年 1-6 月我中心共发生 6 例医疗安全不良事件， 其中影像科共发生 3 例均为孕周＞28 周彩超示 S/D＞3 属于危急值未及时上报，占全院总数的 50%，分别发生于 1 月、3 月和 4 月；妇产科共发生 3 例，占全院总数的 50%，于 2018 年 3 月 28 日 22：45 因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处 2018年医疗安全不良事件统计10.80.60.40.201月2月3月 2018年医疗安全不良事件统计 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 妇产科 儿科 检验科 影像科 2、2018 年 1-6 月医疗安全不良事件分类： 2018 2018年医疗安全不良事件分类 0% Ι级不良事件（警告事件） 33% 50% 17% Ⅱ级不良事件（不良后果事 件） Ⅲ级不良事件（未造成不良 后果事件） Ⅳ级不良事件（临界错误事 件） 二、原因分析： 从上图可以看出我中心 2018 年 1-6 月发生医疗安全不良事件共 6 件，其中Ι级不良事件（警告事件）0 件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件）2 件，占 33%，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）1 件，占 17%，Ⅳ级不良事件（临界错误事件）4 件，占 50%，均为主动上报。 1、影像科 3 例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界 错误事件），医院于 2018 年 2 月 6 日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内 培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急 值报告范围，从而导致漏报。 2、妇产科 3 例，1 例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇， 未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1 例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量 再次阴道出血，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）；1 例患 者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥 幸心理导致子宫穿孔，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）。 4、危急值漏报根因分析： 2018 年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报 4 / 5 三、整改措施： 1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确上报危急值， 上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证 检查结果的准确性。 照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。3、门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的学习，尤其是瘢痕子宫（2 次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。 照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。 3、门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的学习，尤其是瘢痕子宫（2 次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。 4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新 指南、专业技能的学习，增强责任心 ，提高自身服务能力。5、科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审 核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全， 杜绝医疗事故。 医务科 2018 年 7 月 6 日 - 5 - / 5