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热力机械工作票
部 班组 编号：
1、工作负责人： 2.参加工作人数 安全措施附页： 张
5、必须采取的安全措施：6、措施执行情况：
5、必须采取的安全措施：
6、措施执行情况：
工作票签发人：
年 月 日 时 分 措施执行人：
年 月 日 时 分
4、计划工作时间： 年 月 日 时 分开始， 年 月 日 时 分完结
7、运行值班人员补充安全措施：工作许可人：送票人： 月 日 时 分 接票人(值长
7、运行值班人员补充安全措施：
工作许可人：
8、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长 月 日
工作许可人： 月 日 值班负责人： 月 日9、上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作工作许可人： 工作负责人：
10、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。 工作票签发人： 工作许可人：
11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分 值长： 工作许可人： 工作负责人：
12、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日时 分结束。 工作负责人： 工作许可人：
13、检修设备试运不合格，设备不能备用或运行，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新开始检修 工作。
检修重新工作时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作许可人 工作负责人
注：本工作票一式二联；第一联（厚）存运行班长处，第二联（薄）由工作负责人收执。
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