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医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013 年医务科、“三创办”制订） 医疗质量与安全管理持续改进记录本 （科主任手册） 科 室： 年 度： 内部资料注意保存 三峡大学仁和医院医务科 制 “ 创 三 甲 ” 办 公 室 1 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013 年医务科、“三创办”制订） 目 录 1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求… 1 2、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标… 2 3、三级医院部分统计指标参考值… 7 4、科室人员基本情况… 8 5、科室管理小组名单… 10 6、科室医疗小组名单… 11 7、科室质量管理目标… 12 8、年度工作计划… 13 9、每月医疗质量与安全控制重点… 14 10、第一季度工作主要内容… 15 11、第二季度工作主要内容… 41 12、第三季度工作主要内容… 67 13、第四季度工作主要内容… ．93 14、全年工作总结… 119 15、科室质量目标完成情况统计… 120 16、诊疗组工作考核记录… 121 17、“等级医院技术水平”项目记录… 122 18、科研及新技术项目开展情况… 123 19、各级人员考试、考核记录… 124 20、论文(杂志及会议)登记… 125 21、科室大事记… 126 22、备用栏… 127 2 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013 年医务科、“三创办”制订） 医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1 次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。 6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结； 每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。 7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS） 中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。 8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结 1 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013 年医务科、“三创办”制订） 三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指 一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 急性心肌梗塞 ICD-10：I2-I22。 充血性心力衰竭 ICD10：I50.0。 脑出血和脑梗塞 ICD10：I60-I63。 创伤性颅脑损伤 ICD10：S06。 5．消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28 伴有.0 一.2，.4-.6 亚目编码，K29.0， K92.2。 累及身体多个部位的损伤 ICD10：T00-T07。 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12 一 J18（不包括 J17*）。 慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J44。 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10：E10-E14。 结节性甲状腺肿 ICD10：E04。 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD10：K35.0，K35.0。 前列腺增生 ICD10：N40。 肾功能衰竭 ICDl0：N17-N19。 败血症（成人）ICD10：A40-A41。 高血压病（成人）ICD10：I10-I15。 急性胰腺炎 ICD10：K85。 恶性肿瘤术后化疗 ICD10：Z51.101。 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICDl0：Z51.201、Z51.103。 二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住 院日与平均住院费用。 1．髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.5。 2．脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。 3．胰腺切除术 ICD9-CM-3：52.5-52.7。 食管切除术 ICD9-CM-3：42.4。 腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3：51.23。 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07。 8．颅脑手术 ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。 9．子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7。 2 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013 年医务科、“三