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PAGE PAGE 1 / 6 医务科督导输血检查记录 本次抽查科室： 检查例数： 第一例： 受血者姓名临床诊断 输血史 性别 年龄 血型 住院号输注的血液成分、数量 孕产史 检查记录： 检查 检查内容 具体内容 项目 □经治医师（1 分）和主治医师（1 分） 分别签字；  扣分理由 得分 输血申请单（10 分） 血库 输血不良反应回报单（10 分） 大量输血（24 小时输血 1600mL）审批表（10 分） 输血前检查化验单（10 分） 输血治疗同意书（10 分） 交叉配血报告单（输注血浆、血小板除外）（10 分） 病历 输血记录单（10 分） 病程记录（20 分） 临床用血评估表（10 分） 合计 共 100 分 □输血史、妊娠史填写完整（2 分）； □输血目的、成分、原因填写完整（3 分）； □输血前检查项目填写完整（3 分）； □供血者已填写（2 分）； □不良反应已填写（2 分）； □其他各项填写齐全（6 分）； □医务科意见、科长签字（2 分）； □血库意见、主任签字（2 分）； □申请医师及科主任分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（4 分）； □有 □无 □受血者与医师分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（8 分）； □有 □无 □有 □无 □输血原因（4）； □输注成分、血型和数量（6）； □输血过程观察情况（5）； □输血治疗后病程记录有输注效果的评价（5）； □评估人签字（2 分）； □各项目填写齐全（8 分）； 第二例： 受血者姓名 性别 年龄 血型 科别 床号 住院号 临床诊断 输注的血液成分、数量 输血史 检查记录： 孕产史 检查 检查内容 具体内容 项目 □经治医师（1 分）和主治医师（1 分） 分别签字；  扣分理由 得分 输血申请单（10 分） 血库 输血不良反应回报单（10 分） 大量输血（24 小时输血 1600mL）审批表（10 分） 输血前检查化验单（10 分） 输血治疗同意书（10 分） 交叉配血报告单（输注血浆、血小板除外）（10 分） 病历 输血记录单（10 分） 病程记录（20 分） 临床用血评估表（10 分） 合计 共 100 分 □输血史、妊娠史填写完整（2 分）； □输血目的、成分、原因填写完整（3 分）； □输血前检查项目填写完整（3 分）； □供血者已填写（2 分）； □不良反应已填写（2 分）； □其他各项填写齐全（6 分）； □医务科意见、科长签字（2 分）； □血库意见、主任签字（2 分）； □申请医师及科主任分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（4 分）； □有 □无 □受血者与医师分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（8 分）； □有 □无 □有 □无 □输血原因（4）； □输注成分、血型和数量（6）； □输血过程观察情况（5）； □输血治疗后病程记录有输注效果的评价（5）； □评估人签字（2 分）； □各项目填写齐全（8 分）； 第三例： 受血者姓名 性别 年龄 血型 科别 床号 住院号 临床诊断 输注的血液成分、数量 输血史 检查记录： 孕产史 检查 检查内容 具体内容 项目 □经治医师（1 分）和主治医师（1 分） 分别签字；  扣分理由 得分 输血申请单（10 分） 血库 输血不良反应回报单（10 分） 大量输血（24 小时输血 1600mL）审批表（10 分） 输血前检查化验单（10 分） 输血治疗同意书（10 分） 交叉配血报告单（输注血浆、血小板除外）（10 分） 病历 输血记录单（10 分） 病程记录（20 分） 临床用血评估表（10 分） 合计 共 100 分 □输血史、妊娠史填写完整（2 分）； □输血目的、成分、原因填写完整（3 分）； □输血前检查项目填写完整（3 分）； □供血者已填写（2 分）； □不良反应已填写（2 分）； □其他各项填写齐全（6 分）； □医务科意见、科长签字（2 分）； □血库意见、主任签字（2 分）； □申请医师及科主任分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（4 分）； □有 □无 □受血者与医师分别签字（2 分）； □其他各项填写齐全（8 分）； □有 □无 □有 □无 □输血原因（4）； □输注成分、血型和数量（6）； □输血过程观察情况（5）； □输血治疗后病程记录有输注效果的评价（5）； □评估人签字（2 分）； □各项目填写齐全（8 分）； 本次复查科室： 受血者姓名 性别 年龄 血型 科别 床号 住院号 临床诊断 输注的血液成分、数量 输血史 检查记录： 孕产史 检查 检查内容 具体内容 项目 □经治医师（1 分）和主治医师（1 分） 分别签字；  扣分理由 得分 输血申请单（10 分） 血库 输血不良反应回报单（10 分） 大量输血（24 小时输血 16