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肠菌移植供体问卷筛查 1. 姓名 [填空题] * _________________________________ 2. 身份证号 [填空题] * _________________________________ 3. 联系方式 [填空题] * _________________________________ 4. 性别 [填空题] * _________________________________ 5. 年龄 [填空题] * _________________________________ 6. 现居住地址（详细到门牌号） [填空题] * _________________________________ 7. 身高 [填空题] * 身高单位为米，如填1.6 _________________________________ 8. 体重 [填空题] * 单位为千克，如填50.5 _________________________________ 9. BMI指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）） [填空题] * _________________________________ 10. 近期接触史 [多选题] * □14天内有密切接触湖北旅居史 □自我感觉14日内曾与无症状患者接触过史 □14天内与新型冠状病毒感染者接触 □无接触史 11. 近1个月旅游史 [多选题] * □湖北，武汉 □北京 □大连 □新疆 □中国大陆其他中高风险疫区 □中国港澳台 □国外 □一直在厦门（超过28天） 12. 目前体温（℃） [填空题] * _________________________________ 13. 14天内是否存在以下症状 [多选题] * □正常 □发热 □咳嗽 □咳痰 □胸闷 □呼吸困难 □乏力 □腹泻 □呕吐 □其他症状 14. 此前是否曾成为捐献肠道菌群的供体 [单选题] * ○是 ○否 15. 家庭所在地 [单选题] * ○城市 ○中心城镇 ○一般农村 ○贫困农村 16. 平时有否抽烟 [单选题] * ○是 ○否 17. 平时有否饮酒 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○有时 ○经常 18. 平时有否熬夜 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○有时 ○经常 19. 是否有病毒性肝炎病史 [单选题] * ○是 ○否 20. 是否有梅毒病史 [单选题] * ○是 ○否 21. 是否有艾滋病史 [单选题] * ○是 ○否 22. 是否有血吸虫感染病史 [单选题] * ○是 ○否 23. 近6个月内是否有急性肠炎或者有慢性肠炎等经过诊断的慢性肠病，若是，请补充说明 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 24. 近3个月是否有服用过药物，若是，请填写用药名称及目的 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 25. 近6个月内有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史，若是，请补充说明 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 26. 近3个月内有便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸等消化系统症状 [单选题] * ○是 ○否 27. 是否有肠易激综合征等功能性胃肠病史 [单选题] * ○是 ○否 28. 是否有胃肠息肉病、溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等消化系器质性疾病史 [单选题] * ○是 ○否 29. 是否有糖尿病、高血压、冠心病、代谢综合征等家族史（直系亲属） [单选题] * ○是 ○否 ○不详 30. 是否有慢性阻塞性肺病、肾功能不全以及其他系统疾病 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 31. 是否有自身免疫性疾病、特异反应性疾病等 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 32. 是否有手术史，若是，请补充说明手术时间、名称 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 ○不详 33. 是否有慢性疲劳综合征、神经精神性疾病 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 34. 一周内是否有腹痛 [单选题] * ○无或仅有一过性疼痛 ○偶尔，疼痛影响部分社会活动 ○疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动 ○严重疼痛影响所有社会活动 35. 一周内是否有烧心 [单选题] * 烧心指胸骨后不适或烧灼感 ○无或仅有一过性烧心 ○有偶发的短暂烧心，总发次数大于2次 ○频发的长时间不适，需要治疗才可缓解 ○有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓 36. 一周内是否有酸返流 [单选题] * ○无或仅有短暂酸返流 ○有偶发的令人反感的返流 ○每天返流1-2次，需要治疗缓解 ○每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解 37. 一周内是否有上腹部紧抽感 [单选题] * 上腹紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。 ○无