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医院质量与安全管理工作制度 一、医院质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的 主题，是不断完善、持续改进的过程，医院必须把医院质 量与安全放在首位，并纳入医院的各项工作。 二、医院要建立健全医院质量与安全管理控制体系， 即建立医院、职能科室、科室三级质量与安全管理组织， 职责明确，配备专（兼）职人员，负责医院质量与安全管 理工作。 （一）进一步完善医院质量管理委员会组织体系。如 医院质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理 质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委 员会、医学伦理管理委员会、药事管理与药物治疗学委员 会、输血管理委员会等。医院质量管理委员会组织体系与 医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清 晰，定期研究医院质量管理等相关问题，记录质量管理活 动过程，为医院质量与安全管理提供决策依据。 （二）院长作为医院质量与安全管理第一责任人，应 认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导 及职能科室负责人应切实参与制定、监控质量管理与改进 过程。 （三）医疗、护理、医技、职能管理部门行使指导、 检查、考核、评价和监督职能。 （四）科室主任是科室质量与安全第一责任人，全面 负责本科室医院质量与安全管理工作。 （五）各级质量与安全管理责任人应明确自己的职权 和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。 三、医院、职能科室、科室（临床、医技）三级质量 与安全管理组织要根据上级有关要求和自身工作的实际， 建立切实可行的医院质量与安全管理方案。 （一）医院质量与安全管理与持续改进方案是全面、 系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、 院感、药事等日常质量管理。 （二）医院质量与安全管理方案的主要内容包括：建 立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反 馈等，加强医院质量与安全关键环节、重点部门和重要岗 位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落 实医院质量与安全和医疗安全的核心制度。 （一）核心制度包括《首诊负责制度》、《三级医师查 房制度》、《疑难危重病例讨论制度》、《术前讨论制度》、 《死亡病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、 《手术分级管理制度》、《查对制度》、《交接班制度》、《新 技术、新项目管理办法》、《病历书写与管理制度》、《临床 输血管理制度》、《分级护理制度》、《临床危急值报告和处 理制度》、《医患沟通制度》十六项。 （二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监 控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全 意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规；医务人员 “基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。 六、医院质量与安全管理工作应有文字记录，并由医 院质量与安全管理组织形成季度简报。通过检查、分析、 评价、反馈等措施，持续改进医院质量与安全工作，将医 院质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、职工的绩效 考核。 七、建立与完善医院质量与安全管理责任追究制度， 形成医院质量与安全管理可追溯机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用 《操作规范与诊疗指南》指导对患者诊疗工作，逐步用 《临床路径》规范对患者诊疗行为。 九、逐步建立不以处罚为目标、针对医院质量与安全 管理控制体系持续改进为对象的不良事件报告系统，能够 把发现的缺陷，用于对医院质量与安全管理制度、运行机 制与程序的持续改进。 十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系 基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标 的监控与评价体系。