工伤保险待遇银行账户信息确认表.doc

工伤保险待遇银行账户信息确认表 工伤职工姓名： 身份证号码： 工伤待遇银行汇款账户信息 待遇项目 开户银行名称 银行账号 开户人名称 待遇项目可填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①、②待遇费用同入一账号。 ①工伤医疗费。 ②住院伙食补助费及统筹地区外就医交通食宿费。 ③工伤（亡）待遇（一次性伤残补助金；一次性工伤医疗补助金；伤残津贴；生活护理费；一次性工亡补助金和丧葬补助金），供养亲属抚恤金单列一栏，见下表。 供养亲属抚恤金银行汇款账户信息 供养亲属姓名 开户银行名称 银行账号 开户人名称 本人（本单位）对以上银行账户信息确认无误，并同意将有关工伤待遇汇入以上银行账号。 待遇申领人确认： 单位确认： （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 手机号码： 固定电话号码： 备注： 说明：1、“开户银行名称”栏，需要写清楚开户银行的详细名称。如：中国银行，在哪间中国银行开的账户？详细表述为“中国银行XX分行XX支行”或“中国银行XX分行XX支行XX分理处”。 2、工伤补偿待遇及供养亲抚恤金原则上要求本人银行账户资料，特殊情况可以是监护人或单位银行账户资料。 3、“待遇申领人确认”栏，由符合申领待遇工伤职工、近亲属、监护人或受托人签名并按指模确认或单位盖章确认，填上联系电话号码和联系人。 4、同一张《工伤保险待遇银行账户信息确认表》上的待遇涉及到单位和工伤（亡）职工双方的，必需双方签名确认，否则酌情处理。