胆道疾病（课堂PPT）.pptVIP

影像学表现 胆囊有结石 胆囊壁增厚 胆囊增大或萎缩 B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。 胆囊内结石的超声图像典型表现如下： 　　①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形　　②结石后缘有声影　　③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动 关于X线平片 临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。 结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊”。 胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。 胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。 胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。 病史 症状与体征 影像学检查 诊断 治疗 有症状胆石症 无症状胆石症 每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的. 无症状胆结石 继续观察 择期切除 黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm) ； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。 合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高５倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异； 胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径＞３cm者，为了防癌最好将胆囊切除； 胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50％合并胆囊癌，应早期切除胆囊； 合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。 有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术. 切除胆囊(剖腹、LC) 手术时机 术前准备 胆囊造瘘 治疗原则 经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%~0.5%. 胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食. 腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择. 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术. 拒绝手术或不适于手术的患者 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件. 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见. 慢性胆囊炎 胆绞痛 急性胆囊炎 70％有胆囊结石 病史 不典型 厌油腻 嗳气 右上腹隐痛不适 肩背部放射痛 症状 不典型 右上腹轻压痛 肝区轻微叩击痛 体征 病史 症状与体征 影像学检查 诊断 手术切除胆囊 症状明显 影响正常生活 胆囊壁增厚 年龄60岁 治疗 胆管结石、肿瘤 炎性狭窄、蛔虫 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因 胆管结石 化脓性感染 大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌 绿脓杆菌 近段胆管扩张 管壁充血水肿 管腔内脓性胆汁 胆管内压↑ 病理 胆管梗阻 胆管内压 20cmH2O 细菌、毒素 血循环 胆管内压 30cmH2O 脓性胆汁 细菌 肝窦 有胆道病史 起病急 症状及特点 Charcot 三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 病情发展迅猛 体温40℃ HR120/min 脉压差↓ 微循环障碍 血WBC↑↑↑ 休克 剑突下、右上腹深压痛 肝区叩痛 右上腹触及肿大胆囊 可有右上腹肌紧张 体征 腹肌松弛、痛觉反应差 机体应激反应迟缓 就诊时即可出现休克 老年病人AOSC特点 少数无胆道病史 体温正常或略↑ 腹部体征不典型 积极手术治疗 ES+鼻胆管引流 治疗原则 挽救病人生命为目的 二期彻底手术 积极术前准备 原发性胆管结石 病因 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素 （一）寄生虫感染： 1．致胆道感染 2