乳腺癌全程管理.pptx

乳腺癌的全程管理;重心的转变——慢病管理;　1、随访时间：术后(或结束辅助化疗后)第1-2年每3个月1次，第3-4年每4-6个月1次，第5年开始每年1-2次。 2、随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。 3、 其他特殊检查：乳房X线(每年1次)、妇科检查(三苯氧胺治疗中每年1-2次)和BMD(芳香化酶抑制剂治疗期间)。 4、骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。;《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》以路径图（图1-6）的形式分别阐述激素受体阳性、HER-2阳性及三阴性乳腺癌患者的不同随访项目（包括乳腺癌疾病随访、伴随疾病随访及不良反应随访） 及不同随访结果的处理原则。;;;;;;;乳腺癌是和雌激素水平相关的疾病，患者体内雌孕激素会刺激肿瘤细胞的生长，内分泌治疗药物可阻断孕激素的作用或抑制雌激素达到抑制肿瘤细胞的生长。;2.内分泌治疗药物分类;3.药物选择—早期乳腺癌患者，应该使用哪类药物？;3.药物选择—晚期乳腺癌患者，应该使用哪类药物？;4.药物的副作用;5.注意问题;乳腺癌伴随疾病管理;绝经后乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。 我国超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。 关注乳腺癌患者的血脂异常并给予适当的干预，有助于防治动脉粥样硬化性心血管病（ ASCVD）的发生，并可降低乳腺癌的复发风险。 绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、apoB 和TG升高，HDL-C 轻度降低。 提前人工绝经的乳腺癌患者和自然绝经者均需要进行血脂水平的跟踪和管理。;芳香化酶抑制剂对血脂的影响;乳腺癌患者的血脂干预目标;乳腺癌患者血脂异常的干预措施;乳腺癌伴随疾病管理;在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性BMD每年下降1.9%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折，当乳腺癌患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折的风险进一步增加。 ;WHO推荐的诊断标准：中轴BMD T值≥-1.0为正常，T值-2.5--1.0为低骨量，Ｔ 值≤-2.5为骨质疏松。 女性乳腺癌患者骨折的危险因素包括芳香化酶抑制剂治疗、BMD T值＜-1.5、年龄65岁、体质指数（BMI）20Kg/m2、髋骨骨折家族史、50岁有脆性骨折史、口服糖皮质激素6个月和吸烟（目前吸烟和有吸烟史）。 BMD不再是唯一评价骨折风险的因素，患者的个体情况对骨折风险也有很大的影响。建议以双能X吸收法（ DXA ）测定的BMD综合临床因素（如FRAX工具），对接受AI治疗的乳腺癌患者进行骨丢失和骨质疏松风险分级。;针对使用AI的乳腺癌患者，当BMD T值≥-1.0为低危，T值-2.0--1.0为中危，T值≤-2.0 或骨折风险评价预测工具（FRAX）预测10年主要骨折风险≥ 20%或髋骨骨折风险≥ 3%为高危 。 FRAX是由WHO开发的、结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具，能够根据年龄、性别、临床风险因素、股骨颈BMD（T 值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的主要骨折事件风险，数据也适用于中国绝经后女性。;骨生化标志物的监测 骨形成标志物：骨性碱性磷酸酶、I型前胶原氨基端前肽（PINP）和骨钙素，可反映骨形成能力及I型胶原的合成。 骨吸收标志物：I型胶原氨基末端肽（NTx）、 I型胶原羧基末端肽和吡啶啉交联肽等，可反映破骨细胞的活性及I型胶原的降解。 ;防治：改善生活方式、补充钙和维生素D、双膦酸盐;当钙剂和维生素D与双膦酸盐联合应用时，钙剂的建议剂量为1200-1500mg/d，维生素D 的建议剂量为400-800IU/d。 长期使用双膦酸盐有一定的肾毒性，静脉使用双膦酸盐时应定期监测肾功能，确保患者的血肌酐清除率30ml/min。 在使用双膦酸盐时，还必须关注血清维生素D水平，当血清25-羟基维生素D25nmol/L时，患者可能发生持续性低钙血症，因此使用双膦酸盐时还应保证患者及时补充钙和维生素D。;乳腺癌治疗不良反应管理;子宫内膜增厚;卵巢囊肿;相关不良事件;乳腺癌治疗不良反应管理;BMD降低、骨转移和治疗相关药物等可导致患者出现疼痛症状。 治疗原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药和个体化给药，同时还应关注患者的个体化因素。 针对由AI类药物所致疼痛，常选择NSAIDs治疗，避免同时使用2种或2种以上NSAIDs 。 减肥、全身抗阻力练习、物理治疗。 提高患者肌肉疼痛的监测频率，建议每3-6个月进行随访。 ;乳腺癌治疗不良反应管理;DILI是最常见且最严重的药物不良反应之一。 停药标准： （1）ALT或AST8ULN； （2） ALT或AST5ULN，持续2周； （3）