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ASA III级老年患者PFNA手术麻醉 副标题 前言 股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人群骨折，一般是由间接外力所引起，在发生骨折之后具有不容易愈合和并发症多样的特点，且如果是高龄患者，伴随而来出现的是一系列并发症。本文分享一例ASA Ⅲ级老年患者股骨近端防旋髓内钉（PFNA）手术麻醉的病例，希望大家能有所收获。 病例摘要 患者，女性，以“外伤致左大腿上端肿痛、活动受限半天余为主诉，入住我院骨科治疗。身高150 cm，45 kg，血压（BP）120/65 mmHg，心率（HR）89次/分，体温（T）36.5 ℃。 既往史：“慢性心功能不全、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、老年性精神障碍、重度骨质疏松症、糖尿病，无高血压等遗传疾病，无过敏史。 病例摘要 体格检查 1.身高150 cm，45 kg，T 36.5 ℃。 2.神志清楚，瞳孔大小正常，答非所问，平躺左下肢牵引。 3.假牙，口唇无紫绀稍苍白，张口度正常，马氏分级Ⅰ级，甲颏间距正常。 4.颈软，脊柱畸形，双上肢、右下肢活动正常，Allens试验阴性。 5.心脏听诊有杂音，律不齐，少许活动感气紧、头晕，心功能三级。 6.双肺呼吸音粗，闭气试验不合作，吹气试验欠佳，肺功能检查不能配合，口唇及四肢无紫绀 病例摘要 辅助检查： 血常规：血红蛋白89.0 g/L ↓，红细胞压积29.4 ↓。 生化：肌酐（CRE）253.0 µmol/L ↑， 尿酸（UA）722.5 µmol/L ↑。 空腹血糖（GLU）8.19 mmoI/L ↑， 肌酸激酶（CK）466 U/L ↑。 术前三天：随机葡萄糖（GLU）18.37 mmol/L ↑。 病例摘要 糖化血红蛋白（HbAlc）7.00% ↑。 术前二天：餐后二小时葡萄糖（GLU）10.04 mmol/L ↑。 高敏肌钙蛋白-T（TNT-HSST）：69.18 pg/ml ↑。 凝血功能：正常 心电图：（1）心房颤动（心室率93次/分）。（2）电轴左偏。（3）多联T波低平、倒置 病例摘要 CT检查报告： （1）考虑右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症，左舌段部分支气管扩张；肺气肿；双肺上叶少许陈旧病灶；左肺上叶小磨玻璃结节影，建议随访。 （2）心脏增大，冠状动脉及主动脉硬化，二尖瓣高密度影，请结合临床。 （3） L4滑脱。 病例摘要 血管超声检查（入院当天）：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成；双侧椎动脉未见明显异常。 血管超声检查（入院当天）：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉未见明显异常声像（三天后手术）。 病例摘要 心脏超声检查报告： 风心； 中度二尖瓣狭窄伴中度反流瓣口面积1.07 cm2； 双房增大、室间隔增厚； 主动脉瓣回声增强伴轻-中度反流； 中-重度三尖瓣反流、轻度肺动脉高压； 左心室收缩功能正常，左心室射血分数（EF）62%。 病例摘要 术前诊断 （1）左股骨粗隆间骨折。（2）重度骨质疏松症。（3）心功能不全。（4）风湿性心脏病。 病例摘要 （5）风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全。（6）心房颤动。（7）老年性精神障碍。（8）肾功能异常。（9）高尿酸血症。（10）轻度贫血。（11）糖尿病。 病例摘要 拟行手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。 术前准备 1.麻醉前二次评估、三方核查。 2.麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管物品检査及准备，处于备用状态。 3.准备好麻醉彩超、血糖检测仪、保温毯、除颤仪及动脉测圧物品，处于备用状态。 4.备好阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、两地兰、胺碘酮等抢救药品 病例摘要 5.备好右美托咪定0.1 mg/50 ml、丙泊酚20 ml、芬太尼0.1 mg、托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg 。 6.0.33%罗哌卡因+0.67%利多卡因30 ml。 麻醉过程 12:40入室开放静脉通路、常规监测，动脉穿刺测压，麻醉前三方核查。患者血压/有创血压：137/58 mmHg，心率/脉搏：85/56次/分，血氧饱和度：92%，药物：复方氯化钠500 ml静脉注射，托烷司琼5 mg iv，地塞米松5 mg iv（上保温毯）。 12:45麻醉开始吸氧51 min，患者血压/有创血压：125/75 mmHg，心率/脉搏：89/58次/分，血氧饱和度：98%，药物：右美托咪定泵注120 µg/h，丙泊酚100 mg/h泵注（泵10 min）。 麻醉过程 12:55彩色超声引导下左侧股神经+股外侧皮神经阻滞，患者血压/有创血压：115/74 mmHg，心率/脉搏：83/55次/分，血氧饱和度：99%，药物：右美托咪定减量12 µg/h微泵注射，神经阻滞：0.33%罗哌卡因+0.67利多卡因30 ml（股神经20 ml，股外侧皮神经阻滞10 ml）。 13:00手术开始（安全核查），患