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天津市建筑施工安全生产标准化考评表 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 天津市建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日 天津市城乡建设委员会 四、企业安全生产标准化考评情况 考评意见 承办人签字: 年 月 日 部门负责人意见 部门负责人签字: 年 月 日 考评机关意见 负责人签字: 年 月 日 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 天津市建筑施工项目安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日 天津市城乡建设委员会 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表: (签名) (企业公章〉 年 月 日 一、工程基本情况 工程名称 结构类型 建筑面积 开工时间 竣工时间 建设单位名称 项目负责人 勘察单位名称 负责人 设计单位名称 负责人 施工单位名称 项目经理 监理单位名称 项目总监 安全备案通 知书编号 安施工措 施备案时间 二 、项目安全生产标准化自评人员简况 项目自评组负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 从事安全管理年限 项目自评组成员 序号 姓名 职称 专业 从事安全管理年限 三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉 自评时间 (年月) 月自评得分 项 目 名 称 及 分 值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 满分 100 分 满分 10 分 满分 15 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 5 分 合计 项目安全生产标准化自评得分 (合计/自评次数〉 四、项目安全生产标准化自评结果 自评分值: 项目自评组负责人(签字) : 项目自评组成员(签字) : 五、建设单位、工程监理单位意见 建设单位 意见 建设单位项目负责人签字: 年 月 日 工程监理 单位意见 项目总监签字: 年 月 日 六、项目安全生产标准化考评情况 考评意见 承办人签字: 年 月 日 部门负责 人意见 部门负责人签字: 年 月 日 考评机关 意见 负责人人签字: 年 月 日