项目申请者知情同意书低保患者申请使用.docxVIP

项目申请者知情同意书（低保患者申请使用） 为使更多符合本项目经济规定的低收入的肢端肥大症和类癌（神 经内分泌瘤）患者能够有机会接受更为有效的药物治疗，北京仁泽公 益基金会开展“索马杜林?慈善援助项目”，延长患者生存时间，提高 其生活质量。 一、申请条件 本着患者自愿参加、项目医生推荐的原则，对符合项目经济条件 和医学条件的申请者捐赠索马杜林?药品。申请者需提供收入证明文 件以及项目医生签署的医学评估文件。 （一）医学标准： 1、申请人的疾病符合国家食品药品监督管理总局已经批准的索 马杜林@适应症，经项目医生评估应使用索马杜林?进行治疗。 2、根据索马杜林?的说明书，无以下禁忌症存在： 孕妇和哺乳期妇女； 对醋酸兰瑞肽或其任何成分过敏者。 3、符合用药指标（二）经济标准及援助方式： 1、因经济条件无法承担全部自费使用药品，持有“低保证”或 “特困证”，上一年度最低生活保障金（提供领取记录并加盖领取单 位公章）；2、申请者本人持有中华人民共和国居民身份证/军官证（提供身 份证/军官证正反面复印件）二、捐赠程序 为了规范用药疗程及安全性评估，项目注册医师筛选受助患者。 自愿申请参加项目，符合项目入选条件并经医生医学评估批准的患者, 可以根据医生处方，类癌（神经内分泌瘤）低保患者每次无偿提供索 马杜林?药品2支；肢端肥大症低保患者每次无偿提供索马杜林?药品 2支。 为保证更多低保患者可以领取免费赠药，每人只能申请一次。 名额：5名（超出本年度名额上限的低保申请患者，建议参照低收入 申请标准递交申请）。 患者将填写好的项目知情同意书、低保证复印件（当地区县级 以上民政部门盖章）、上一年度低保金领取记录复印件（有关部门盖 章）、医学评估表、处方、诊断证明等相关资料一同寄往项目办公室， 然后由项目办公室对患者的申请资料予以审核。符合捐赠条件的患者 随后收后项目办公室通知，到指定药店领取药品，并签署《受益人确 认书》。 项目办公室会对受助者进行电话回访。 三、终止援助条款1、患者在接受索马杜林?治疗期间疾病进展； 2、患者在接受索马杜林?治疗期间发生不可耐受的毒性反应（具 体规定以说明书为准）；3、患者本人HCG试验结果证实妊娠的; 4、患者不能按照指定医师要求定期随访；5、注册医师认为患者不适宜继续服药； 6、患者未能及时领取援助药品3个月以上；7、患者或其法律监护人/家属要求停止服用索马杜林?； 8、接受援助的患者死亡；9、患者提供任何虚假的医学或经济证明材料； 10、患者将援助药品出售或转赠他人；n、患者拒绝接受项目办监查； 12、赠药完毕，项目结束；13、由于不可抗力等造成项目被迫终止。 注：在某些非医疗状况下的援助终止，援助项目办公室有权追回 已发援助药品。 四、参加本项目可能的风险、不适及不便 所有临床治疗都可能有风险。索马杜林@已获得国家食品药品监 督管理总局批准并在临床使用，索马杜林⑧不良反应详见说明书，请 详细阅读索马杜林?药品说明书并咨询项目医生（即推荐并帮助您参 与本项目的医生）。因此，北京仁泽公益基金会对于药物及治疗原因 产生的一切后果不能也不应承担任何责任。 如果在治疗过程中出现任何不良反应，不管与用药是否有关，均 应及时通知项目医生，他/她将对此做出判断和应有的医疗处理。 您在治疗期间需要按照规定按时到项目医生处进行随访，做相关检查，接受项目办公室热线的电话随访，这些有可能给您造成麻烦和 不便，但这是保证您治疗效果必不可少的。 五、关于索马杜林?请参考索马杜林?药品说明书 六、特别声明 本项目为援助项目，患者均需自愿参加，北京仁泽公益基金会对 患者的病情和治疗、以及药品可能产生的不良反应不承担责任和义务; 患者需充分理解并愿意承担因索马杜林⑧可能产生的所有不良反 应。本项目不承担因此而产生的相关经济费用和责任； 接受援助的患者在服药过程中如果出现不可预知的医学不良事 件，请立即到项目医生（即推荐并帮助您参与本项目的医生）处就诊 并严格按照医嘱安排后续行动； 关于本项目的任何信息均以项目办正式发布的信息为准，本项目 不为患者误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任； 本项目为公益项目，项目办公室工作人员或指定医院医护人员不 得对患者收取索马杜林?药品自身的费用；本项目的最终解释权归北京仁泽公益基金会所有。 作为患者申请者本人，我已阅读上述内容和索马杜林?药品说明书， 知晓项目申请条件，并了解索马杜林?治疗可能发生的不良反应。 我自愿申请加入“北京仁泽公益基金会索马杜林?慈善援助项目”，同 意在项目全程过程中严格遵守项目的相关规定。 患者签名：年 月 日