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广 东 三 九 脑 科 医 院 睡眠质量评定量表 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 婚姻： 民族： 第 次评定， 评定日期： 年 月 日，诊断： 用药： 住址： 电话号码： 请把您最近 1 个月的情况如实回答，每题只选一个答案，在相应的号码前打“√”，空格题则填上具体的数字，不要漏题。第 8、35、36 题有几项符合就打几个“√” 1、失眠时间： 2、晚上 点 3、早上或上午 4、上床后要 分上床： 时 分起床： 时 分入睡： ①半年内 ①9 点前 ①7 点前 ①半小时以内 ②7 个月—5 年 ②9—12 点 ②7—9 点 ②30 分—2 小时 ③5—10 年 ③12—2 点 ③9—12 点 ③2—3 小时 ④10 年以上 ④2 点钟以后 ④12 点钟以后 ④3 小时以上 5、每晚在床躺 时 分： ①8 小时 ②5—8 小时 ③3—5 小时 ④3 时 （包括未睡着时间） 6、每晚睡着 时 分： ①8 小时 ②5—8 小时 ③3—5 小时 ④3 小时 7、睡眠质量： ①睡得扎实 ②睡不扎实 ③睡得浅易醒 ④几乎整晚未睡 8、睡眠障碍的形式：①入睡困难 ②易醒 ③多梦 ④早醒 ⑤其它：多睡，讲梦话 9、比正常早醒： ①无早醒 ②早醒 1 小时内 ③早醒 1—2 小时 ④早醒 2 小时以上 10、入睡后中间醒来吗： ①没有 ②醒 1 次 ③醒 2—3 次 ④醒 3 次以上 11、比正常或以前晚才能睡：①没有 ②晚睡 1 小时 ③晚睡 2 小时 ④晚睡 3 小时以上 12、比正常或以前早才能睡：①没有 ②早睡 1 小时 ③早睡 2 小时 ④早睡 3 小时以上 13、睡前担心睡不好吗： ①没有 ②稍有或轻度 ③明显或中度 ④严重 14、做梦吗： ①不做 ②少量 ③较多梦 ④几乎整夜做梦 15、对做梦感到难过吗： ①没有 ②稍有 ③较难过 ④很难过 16、对失眠感到痛苦吗： ①没有 ②稍有 ③较痛苦 ④很痛苦 17、你的心情怎样： ①好或平常 ②稍有苦恼 ③中度苦恼 ④很苦恼，想死 18、易生气吗： ①没有 ②稍爱生气 ③较易生气 ④极易生气，脾气火爆 19、白天精神好吗： ①很好 ②稍差 ③很差 ④极差，难以工作 20、白天头昏吗： ①没有 ②轻度 ③中度 ④重度，难以工作 21、因睡不好而影响白天工作吗： ①没有 ②轻度 ③中度 ④重度，难以工作 22、睡前活动： ①无特别 ②看书或看电视 ③喝茶 ④其它刺激性活动 23、睡眠有规律吗： ①很规律 ②基本有规律 ③没有规律 ④很无规律 24、服安眠药吗： ①没有 ②有时服 ③长期服 ④现靠药维持睡眠 25、你饮酒吗： ①没有 ②与朋友才饮 ③常个人饮 ④每天都饮 26、有慢性疼痛，如头痛、腹痛等： ①没有 ②偶有或轻度 ③常有或中度 ④总有或很重 27、服止痛药吗： ①没有 ②以前服 ③现约半月要服 ④现约一周要服 28、与正常时比体重减轻吗：①没变化 ②增加 ③减少 5 公斤以内 ④减少 5 公斤以上 29、记忆力好吗： ①如平常 ②稍减退 ③明显减退 ④严重减退 30、感到无故紧张或恐惧吗：①没有 ②稍有或轻度 ③常有或中度 ④很严重 31、睡眠环境怎样： ①良好 ②一般 ③不好 ④很不好 32、其它因素影响睡眠吗： ①没有 ②心事 ③疾病 ④轮班 ⑤其它事 33、打鼾吗： ①没有 ②偶有或轻度 ③明显打鼾 ④严重打鼾 34、打鼾时呼吸好吗： ①呼吸好 ②稍有憋气 ③明显憋气 ④严重憋气