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特种作业操作证申办人员资料 培训机构:（单位公章） 培训时间：年—月一日至一年—月—日 申报时间： 年 月 日湖南省特种作业人员体格检查表 姓名 性别 出生年 月日年龄 婚否 文化程度 民族 职业 联系 电话 半身一寸免冠 照片 体检单位盖章 籍贯 省市县 住所及 通讯处 毕业学校或 工作单位 营养及 发育状况 良好中等欠佳消瘦肥胖 既往病史 器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、痣症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症 及其他疾病和生理缺陷 过敏史 家族病史 内 科 血压：/ mmHg 心率：次/分 呼吸 心脏及 血管 消化 肝 胆 脾 内分泌 医师意见： 签字： 精神 神经 膝反射：亢进、正常、减低 震颤：有、无 肌张力：亢进、正常、减低 病理反射：阴性、阳性 肌 力：o级、I级、n级、m级、w级、v级 外 科 身高 cm 体重 Kg 体重指数 医师意见： 签字： 头颈 甲状腺 胸 廓 淋巴 脊柱 四 肢 关节 疝 皮 肤 肛门 扁平足 泌 尿 生殖器  五 官 科 眼 视力 左 矫正 视力 左 辨色力 医生意见： 签字： 右 右 沙眼 左 眼压 其他 眼疾 右 耳 听力 左公尺 耳疾 右公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 唇腭 口吃 齿 齿 缺齿 牙周病 其他 心电图 医师签字： 胸部X线 透 视 医师签字： 其他检查 检查结论 主检医师签字（盖章） 检查医院 意 见 主检医院（盖章） 年月 日 从事特种作业的情况证明 湖南省安全生产监督管理局： XXX同志，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX,在我单位从事XX 特殊工种工作，工作XX年来，有/无违章操作记录；有/无安全生产违 法行为；有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为。 特此证明。 X X X公司（单位公章）X年X月X日 特种作业操作证申报资料目录 第一期 序号 名称 份数 1 湖南省特种作业 培训计划表 电工作业 焊工作业 制冷作业 高处作业 2 湖南省特种作业考核申请表 3 湖南省特种作业人员现场考核记录表 4 湖南省特种作业人员培训考核登记表 5 湖南省特种作业人员初次/复审培训考核登记汇总表 6 申请办理 操作证人员 有效证件 初培 —人数 身份证（复印件） 学历证（复印件） 体检表（原件） 复审 —人数 身份证（复印件） 体检表（原件） 从事特种作业的情况证 明 申报人签字：接收人签字: 日期： 日期: 湖南省特种作业培训计划表 第 期 培训机构名称 培训类别 培训人数 培训时间 年 月 日至月 日，共 学时。 培训地点 使用教材 课程安排 （初培、复审） （理论、实操） 序号 日期 教学内容 课时 授课教师 资格证编号 1 2 3 4 5 6 7 8 培训机构意见： （盖章） 年 月曰 考核单位意见： （盖章） 年 月曰 备注 1、此表由培训机构填写，报送考核单位审查同意后，方可进行培训。 2、此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。 培训机构联系人: 联系电话: 湖南省特种作业考核申请表 第 期 培训机构名称 考核日期 培训类别 培训人数 培训时间 年 月 日至月 日，共 学时。 考核地点 考核人数 考核安排 （初培、复审） 考核内容 理论 实际操作 培训机构意见： （盖章） 年 月曰 考核单位意见： （盖章） 年 月日 备注 1、此表格由培训机构填写，报送考核单位。 2、此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。 培训机构联系人：联系电话: 湖南省特种作业人员现场考核记录表 培训机构名称 训别 培类 考核地点 培训 人数 考核人数 考核时间 培训时间 年 月 日至年 月 日共计 学时 现场考核情况 理 论 实际操作 场格查况 现资审情 现场考核人员签名： 年 月 日 备注 1、此表格由考核单位考核人员负责填写，并报发证部门。 2、此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份。 湖南省特种作业人员培训考核登记表 培训类别 培训时间 培训人数 考核人娄 起止编号（合格） 初培 复审 合格 不合格 小计 考核单位意见： 负责人（签名）：（盖章） 年 月 日 缶 注1、此表用于特种作业人员操作资格证审核报送，请将此表附于汇总登记表的首页。类别填写如：“电工”等。 * 2、此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份。 申报单位： 年 月日报送时间: 合计: 人共 页 考核单位联系人: 电话: 湖南省特种作业人员初次/复审培训考核登记汇总表 序 a 姓名 性别 文化 程度 出生年月 身份证号 单位名称 业别 作类 操作 项目 考核成绩 健康 状况 IC卡号 备注 理论 实操 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 报送单位: 报送日期: 备注 此表格一式3份，培训机构1份、考核单位1份、发证机关1